4 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Медикаментозное лечение различных видов глаукомы таблица и классификация препаратов

Лучшие противоглаукомные капли от глазного давления

Глаукома – заболевание, характеризующееся повышением внутриглазного давления (ВГД). Это коварная патология, которая может длительно не проявлять себя никакой симптоматикой. Постоянное повышение внутриглазного давления приводит к повреждению зрительного нерва и слепоте. Поэтому важна своевременная диагностика и лечение.

Симптоматика заболевания

Развивается глаукома по следующим причинам – это снижение оттока внутриглазной влаги или ее чрезмерное продуцирование. В связи с этим различаются формы патологии и симптоматика. Если врач поставил диагноз «открытоугольная глаукома», которая возникает из-за перекрытия радужкой угла передней камеры глаза, то человек часто первоначально просто не замечает тревожных признаков, так как они неявные.

По утрам перед глазами появляется белая пелена, которая через несколько минут рассеивается, при взгляде на источник света (например, на лампочку) вокруг него расплываются радужные круги, наблюдается выпадение периферического зрения.

При закрытоугольной глаукоме симптомы проявляются очень ярко. Внезапно резко твердеет и краснеет глаз, зрачок приобретает зеленоватый оттенок. Возникает резкая боль в надбровных дугах, в виске. При попытке взглянуть на свет глаза пронзает резкая боль и начинается обильное слезотечение. Такие приступы часто возникают вечером.

Разновидности капель

Список медикаментов при повышенном ВГД включает несколько групп. Это средства для усиления оттока внутриглазной жидкости. К ним относятся холиномиметики (Ацеклидин), простагландины (Траватан), симпатомиметики (Ирифрин).

Капли, снижающие продуцирование внутриглазной жидкости. Это Бета-адреноблокаторы (Тимолол), ингибиторы карбоангидразы (Трусопт). И комбинированные препараты (Азарга).

В следующей таблице отражены основные характеристики каждой группы препаратов.

Группа медикаментов. Как действуют.
Бета-адреноблокаторы. Угнетают производство внутриглазной жидкости.
Ингибиторы карбоангидразы. Угнетают выработку карбоангидразы – фермента, вырабатываемого ресничным телом глаза для продуцирования внутриглазной влаги.
Симпатомиметики. Усиливают циркулирование внутриглазной жидкости за счет воздействия на симпатическую нервную систему.
Холиномиметики. Снижают внутриглазное давление (офтальмотонус) и нормализуют отток жидкости из глаз за счет раскрытия угла передней камеры глаза.
Простагландины. Улучшают работу глазной дренажной системы, и жидкость начинает отходить нормально. Действие простагландинов продолжается целый день, что существенно отличает их от остальных капель при глаукоме.

Список самых популярных капель

Выбор глазных капель от глаукомы осуществляется только офтальмологом после тщательной диагностики и выявления причины заболевания. Но пациенту, у которого диагностирована глаукома, необходимо знать, какие можно использовать медикаменты против нее, а какие нет и ориентироваться в многочисленных лекарственных средствах.

Лучшие глазные капли при глаукоме, уменьшающие продуцирование внутриглазной влаги, следующие:

  1. Тимолол. Хорошие капли против глаукомы . Средство блокирует специальные рецепторы в цилиарном теле глаза, где продуцируется влага. В итоге ВГД быстро и эффективно снижается. Препарат недорогой, его стоимость примерно 20-40 рублей. К минусам можно отнести невозможность применять при патологиях легких, сердца, пониженном давлении, аритмии, астме. Аналогом является Метипранолол, который не имеет консервантов в составе.
  2. Азопт, Бринзопт. В основе этих медикаментозных средств для глаз имеется бринзоламид. Это вещество замедляет фермент каронагидразу, которая способствует увеличению количества влаги внутри глаза.
  3. Бетаксолол.Одни из самых эффективных капель. Активное вещество может содержаться в количестве 2, 5 мг и 5 мг. К минусам пациенты относят дискомфорт после закапывания в виде жжения и слезотечения.
  4. Ксалатан (латанопрост). Активное вещество лекарства – латопрост. В миллилитре капель его содержится 500 мкг. Быстродействующий и при этом безопасный препарат, без побочных эффектов. Действие его направлено на усиление оттока внутриглазной влаги.
  5. Пилокарпин.Активное вещество препарата – пилокарпина гидрохлорид. Препарат, оказывающий миотическое действие (сужает зрачок), из-за чего освобождается передняя камера глаза, и внутриглазная жидкость может нормально циркулировать. Нельзя применять средство при воспалениях глазных структур и при наличии заболеваний, когда нежелательно сужение зрачка.
  6. Траватан.Активным веществом этих капель выступает травопрост. Усиливает отток жидкости, скапливающейся между роговицей и хрусталиком.
  7. Ацеклидин. Эффективное средство для снижения внутриглазного давления. К минусам можно отнести множество побочных эффектов (воспаление радужки, покраснение конъюнктивы). Назначает его только врач.
  8. Мексидол. Лучшее средство от глаукомы для старых людей. Показан при лечении старческой глаукомы, сопряженной с дегенеративно-дистрофическими изменениями глазных структур. К минусам можно отнести малую эффективность препарата. Давление в глазу снижается не намного, но после его применения значительно увеличивается угол периферического зрения.
  9. Ирифрин.Действующее вещество фенилэфрин снижает глазное давление, не влияя на аккомодационный аппарат, который отвечает за оптимальное зрение вдаль и вблизь. Недостатком является большое количество противопоказаний. Это диабет, гипертония, патологии сердца.

Комбинированные препараты от глаукомы

Иногда целесообразно использовать комбинированные препараты, которые состоят из компонентов разных фармакологических групп. Они отличаются усиленным действием, так как оба активных вещества усиливают действие друг друга.

Среди комбинированных препаратов следует отметить средства:

  1. Фотил, Тимпило. В составе лекарственного препарата имеется тимолола малеата и пилокарпин (двух или четырех процентный).
  2. Ксалаком. Содержит 2 активных компонента – латанопрост и тимолола малеат.
  3. Азарга. Хорошие капли от глазного давления. Лекарство используется при открытоугольной глаукоме, если монотерапии недостаточно. Активными компонентами являются тимолол и бринзоламид.
  4. Комбиган. В составе содержатся бримонидин и тимолола малеат. Оба компонента замедляют продуцирование влаги и способствуют снижению давления в глазных структурах.

Правила инстилляции

Как правильно капать глазные капли? Процедура закапывания капель в глаза довольно проста, но все равно стоит запомнить несколько важных правил:

  • перед инстилляцией следует вымыть руки;
  • нужно посмотреть вверх, оттянуть нижнее веко и закапать лекарство, не касаясь пипеткой ресниц или слизистой глаза;
  • капают по 2 капли в каждый глаз. Не нужно бояться передозировки, внутрь глаза попадает всего лишь 10-15% лекарства;
  • после инстилляции необходимо немного надавить подушечками пальцев на внутренние уголки глаз, иначе раствор уйдет в слезные канальцы и затем в носоглотку;
  • нужно пару минут посидеть с запрокинутой головой, чтобы лекарство проникло в ткани.

Эти нехитрые правила помогут максимально эффективно использовать лекарство.

Профилактика

Существует большое количество капель, которые помогают замедлить прогрессирование глаукомы и предотвратить ее повторное развитие. Большинство противоглаукомных капель используются для профилактики патологии. Только сокращается количество инсталляций.

Большим спросом пользуются следующие капли для профилактики повышения ВГД:

  1. Бетоптик.Основной компонент антиглаукомных капель – это бетаксолол, который предотвращает скапливание жидкости в глазу. Хорошо снижает количество и скорость образования жидкости в глазу. Можно использовать для замены Бетоптика аналоги, такие как Азопт, Ксалатан, Тимолол, Пилокарпин, Окумед. Препарат применяется как для лечения, так и для профилактики различных видов глаукомы.
  2. Эмоксипин.Структурный аналог витамина В6. Капли усиливают микроциркуляцию эритроцитов в крови. Показывает хорошую эффективность при лечении офтальмологических заболеваний, в том числе и глаукомы.
  3. Таурин. Активным веществом капель является одноименная серосодержащая аминокислота, которая оптимизирует обменные процессы в тканях глаза, восстанавливает функции мембран клеток.
  4. Тауфон. Аналог Таурина, активным веществом которого является та же аминокислота таурин, которой в 1 мл Тауфона содержится 4 мг.

Капли в нос при глаукоме

Пациентов с повышенным ВГД интересует вопрос: какие капли в нос при глаукоме можно капать, чтобы лечить насморк при такой патологии?

В основном, средства от насморка сужают сосуды, что может привести к их спазму по всему организму, в том числе и в глазах. А это провоцирует резкий подъем внутриглазного давления. Поэтому, решать, какие можно капли при глаукоме в нос капать, какие выбрать лучше средства для лечения насморка должен только ЛОР, учитывая форму заболевания. К разрешенным препаратам относят капли на основе трамазолина и тетризолина. Это Лазолван Рино, Тизин. Но применяют их в строго определенной дозировке, рекомендованной доктором. Безопасными считаются и средства на растительной основе. Это Пиносол, Глицифрит, Валогеп.

Читать еще:  Помутнение стекловидного тела глаза симптомы лечение

Какие лекарства нельзя при глаукоме? К запрещенным препаратам относят капли при глаукоме в нос, в составе которых имеются такие сосудосуживающие вещества как нафазолин, оксиметазолин. Это Отривин, Назол, Нафтизин, Санорин.

Глаукома – серьезная глазная патология, которую лечат хирургическим путем. Но применяя капли от глаукомы можно замедлить прогрессирование заболевания и отсрочить операцию.

Кваша Анастасия Павловна, специалист для сайта glazalik.ru
Делитесь Вашим опытом и мнением в комментариях.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

25.4. Препараты, применяемые для лечения глаукомы

По влиянию на гидродинамику глаза антиглаукомные препараты можно разделить на две группы: лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости, и средства, угнетающие ее продукцию (табл. 25.1).

Средства, улучшающие отток жидкости из глаза. Холиномиметики. Из М-холиномиметиков для лечения глаукомы используют пилокарпин и карбахол.

Пилокарпин (Pilocarpine) — растительный алкалоид, получаемый из растения Pilocarpus pinnatifolius Fab-orandi. Препарат используют в виде пилокарпина гидрохлорида или пилокарпина нитрата. Пилокарпин выпускают в виде 1 %, 2 %, 4 % или 6 % водного раствора (глазные капли), расфасованного в тюбики-канельницы по 1,5 мл или во флаконы по 5, 10 и 15 мл.

Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина варьирует и составляет 4—6 ч. В связи с этим водные растворы препарата необходимо применять 4—6 раз в день. Наиболее часто используют 1 % и 2 % растворы. Дальнейшее повышение концентрации не приводит к существенному повышению гипотензивного эффекта, но при этом значительно повышается риск развития побочных реакций. Выбор концентрации раствора зависит от индивидуальной реакции пациента на препарат.

Фармацевтическая промышленность выпускает глазные капли пилокарпина пролонгированного действия, в которых в качестве растворителя используют 0,5 % или 1 % раствор метилцеллюлозы, 2 % раствор карбоксиметилцеллюлозы или 5—10 % раствор поливинилового спирта. Длительность действия при однократной инсталляции этих препаратов увеличена до 8— 12 ч. Наиболее продолжительное действие оказывают гель и мазь, содержащие пилокарпин. Данные лекарственные формы пилокарпина применяют 1 раз в день.

Карбахол (Carbachol) относится к синтетическим холиномиметикам. Гипотензивное действие карбахола (1,5 % и 3 % раствор) начинается через 20—30 мин после инстилляции, достигает максимума ко 2-му часу и продолжается 4—8 ч. По выраженности гипотензивного эффекта карбахол несколько превосходит пилокарпин. Карбахол рекомендуется закапывать 2—4 раза в день.

При длительном применении препарата отмечаются такие же побочные эффекты, как и при использовании других миотиков. Однако все эти явления выражены в большей степени, чем при применении пилокарпина. В некоторых случаях у лиц пожилого возраста отмечается появление или ускорение созревания катаракты. Возможно развитие помутнений роговицы и преходящей буллезной кератопатии.

Из побочных эффектов системного характера следует отметить ощущение прилива крови к лицу, потливость, боли в эпигастральной области, усиление перистальтики кишечника, затруднение мочеиспускания.

Неселективные симпатомиметики. В эту подгруппу входят эпинефрин и дипивефрин, которые являются прямыми стимуляторами а- и р-адренорецепторов различной локализации.

Эпинефрин (Epinephrine) плохо проникает через роговицу, и для достижения достаточного терапевтического эффекта необходимо использовать высокие концентрации препарата (1—2 % растворы). При этом возможно развитие побочных эффектов как местного, так и системного характера.

Побочные эффекты системного характера — повышение артериального давления, тахиаритмии, кардиалгии, цереброваскулярные расстройства; местные явления — жжение после инстилляции, гиперемия конъюнктивы, отложение пигмента в конъюнктиве и роговице, мидриаз, макулопатия, уменьшение кровообращения в диске зрительного нерва.

В настоящее время глазных лекарственных средств, содержащих адреналин, разрешенных к применению в России, не имеется.

Дипивефрин (Dipivefrine) является предшественником эпинефрина, в который он биотрансформируется при прохождении через роговицу. Дипивефрин (0,1 % раствор) обладает высокой липофильностью и проникает в глаз в десятки раз легче. Гипотензивный эффект 0,1 % раствора дипивефрина соответствует эффекту 2 % раствора эпинефрина.

Местные побочные явления менее выражены, чем при использовании эпинефрина, значительно реже отмечаются пигментация переднего отдела глаза и век, а также макулопатия, однако у больных с афакией или артифакией риск развития макулопатии выше.

В связи с низкой концентрацией глазных капель дипивефрина показания к его применению расширяются у пожилых больных, а также пациентов с артериальной гипертензией и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Обычно раствор дипивефрина закапывают 1—2 раза в сутки.

Простагландины F2a. В последние годы огромный интерес вызывают препараты, относящиеся к группе простагландинов F2а. Улучшая увеосклеральный путь оттока водянистой влаги вследствие воздействия на простагландиновые рецепторы различных подклассов, эти препараты значительно снижают внутриглазное давление. Согласно последним данным, усиление увеосклерального оттока обусловлено разряжением экстрацеллюлярного матрикса ресничной мышцы.

К подгруппе простагландинов F2a относятся два препарата — 0,005 % раствор латанопроста (во флаконах по 2,5 мл) и 0,12 % раствор унопростона. Препараты данной подгруппы дают выраженный гипотензивный эффект, кроме того, по данным литературы, унопростон улучшает кровообращение в тканях глаза.

Латанопрост (Laianoprost) вызывает снижение внутриглазного давления примерно через 3—4 ч после введения, максимальный эффект отмечается через 8—12 ч. Гипотензивное действие продолжается в течение не менее 24 ч. В среднем офтальмо-тонус снижается на 35 % от исходного уровня.

Через 3 мес после начала лечения отмечается усиление пигментации радужки глаза от голубой до коричневой. Возможно усиление роста ресниц, в редких случаях могут развиться ирит и кистевидный отек макулы. Рекомендуемый режим закапывания — 1 раз в день (на ночь).

Унопростон (Unoproston) дает менее выраженный гипотензивный эффект, однако, по данным литературы, он улучшает кровообращение в тканях глаза.

Часто (в 1—7 % случаев) возникают побочные реакции местного характера: гиперемия конъюнктивы, кератит, эрозия роговицы. Менее часто (в 0,1 —1 % случаев) наблюдаются точечные помутнения роговицы, хемоз, дерматит век, жжение, ощущение инородного тела в глазу и затуманивание зрения. Длительное применение унопростона может вызвать пигментные изменения в тканях глазного яблока или окружающих его структур, эти изменения могут быть преходящими.

Могут возникать следующие системные побочные реакции: головная боль, повышение артериального давления, чувство заложенности носа, сухость во рту, нарушение чувствительности кончика языка, рвота, тошнота и учащенное сердцебиение.

Рекомендуемый режим применения — 2 раза в день.

Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости. Селективные симпатомиметики. К препаратам данной группы относится клонидин (Clonidine), который способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивный эффект клонидина проявляется через 30 мин после инстилляции, максимально выражен через 3 ч и сохраняется до 8 ч.

Побочные эффекты местного характера — жжение и ощущение инородного тела в глазу, сухость во рту, заложенность носа, выявляют также гиперемию и отек конъюнктивы, хронические конъюнктивиты. Нежелательные явления общего характера — сонливость, замедление психических и двигательных реакций. Периодически могут отмечаться брадикардия, запор, снижение желудочной секреции. Применение глазных капель клонидина может сопровождаться снижением артериального давления.

Клонидин рекомендуется закапывать 2—4 раза в день. Лечение начинают с назначения 0,25 % раствора. В случае недостаточного снижения внутриглазного давления используют 0,5 % раствор. При наличии побочных явлений, связанных с использованием 0,25 % раствора, назначают 0,125 % раствор.

fi-Адреноблокаторы. При лечении глаукомы препаратами первого выбора в большинстве случаев являются р-адреноблокаторы.

Рг, р2-адреноблокаторы К неселективным р-адреноблокаторам относят ти молола малеат.

Тимолол (Timololum) угнетает секрецию внутриглазной жидкости. Однако, по некоторым данным, при длительном применении тимолола наблюдается улучшение показателей оттока водянистой влаги, что, по-видимому, связано с деблокадой склерального синуса. Гипотензивный эффект наступает через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч и сохраняется не менее 24 ч. Снижение внутриглазного давления составляет около 35 % от исходного уровня. Разница в выраженности гипотензивного действия 0,25 % и 0,5 % растворов составляет 10—15 %.

Побочные эффекты местного характера — сухость глаза, раздражение конъюнктивы, отек эпителия роговицы, точечный поверхностный кератит, аллергический блефароконъюнктивит.

Читать еще:  Лазерная коррекция зрения что это такое преимущества и недостатки метода

Лечение начинают с применения 0,25 % раствора 1—2 раза в день. При его неэффективности используют 0,5 % раствор в той же дозе. Оценку гипотензивного эффекта следует проводить через 2 нед регулярного применения. Не реже 1 раза в полгода необходимо осуществлять контроль состояния роговицы, слезоотделения и зрительных функций.

Препарат выпускают в виде 0,25 % или 0,5 % глазных капель в стеклянных и пластмассовых флаконах по 5 и 10 мл.

Адреноблокаторы. Из селективных р-адреноблокаторов в офтальмологической практике в настоящее время широко применяют бетаксо-лол. После однократного закапывания бвтаксолола (Betaxolol) гипотензивный эффект обычно проявляется через 30 мин, а максимальное снижение офтальмотонуса, составляющее около 25 % от исходного уровня, наступает примерно через 2 ч и сохраняется в течение 12 ч. По некоторым данным, в отличие от тимолола бетаксолол не вызывает ухудшения кровотока в зрительном нерве, а наоборот, сохраняет или даже улучшает его.

Побочные явления местного характера, возникающие сразу после закапывания, — кратковременный дискомфорт и слезотечение. Редко выявляют точечный кератит, снижение чувствительности роговицы, светобоязнь, зуд, сухость и покраснение глаз, анизокорию. Побочные эффекты системного характера такие же, как при применении тимолола, однако влияние на дыхательную систему незначительное.

Адреноблокаторы. В последние годы вызывают интерес «гибридные» адреноблокаторы.

Представителем этой группы является оригинальный отечественный адреноблокатор проксодолол (Proxodolol), оказывающий блокирующее действие на р,-, р2- и сцадренорецепторы. Механизм снижения офтальмотонуса заключается в угнетении продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивное действие проявляется через 30 мин после однократной инсталляции, достигает максимума через 4—6 ч, эффект сохраняется до 8— 12 ч. Гипотензивный эффект довольно выражен: максимальное снижение внутриглазного давления около 7 мм рт.ст. от исходного уровня.

Лечение начинают с применения 1% раствора 2—3 раза в день. При его неэффективности используют 2 % раствор в той же дозе. Гипотензивный эффект проксодолола, как и других адреноблокаторов, проявляется постепенно, поэтому его оценку следует проводить через 2 нед регулярного применения.

Побочные эффекты — брадикардия, артериальная гипотензия, бронхоспазм у чувствительных к проксодололу больных.

Ингибиторы карбоангидразы. Эта подгруппа препаратов оказывает угнетающее воздействие на фермент карбоангидразу, которая содержится в отростках цилиарного тела и играет важную роль в продукции внутриглазной жидкости.

Бринзоламид (Brinzolamide) — новый ингибитор карбоангидразы местного действия, угнетающий продукцию внутриглазной жидкости. Препарат выпускают в виде 1 % глазной суспензии. Показания и про: вопоказания к применению так же, как для дорзоламида, одна бринзоламид лучше переносит больными.

Дорзоламид (Donolamide) дает мак-симальный гипотензивный эффект через 2 ч после инсталляции препарата. Последействие сохраняется через 12 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет 18—26 от исходного уровня.

Противопоказания к применнию — повышенная чувствитель ность к компонентам препарата.

У 10—15 % больных возмож развитие точечной кератопатии и а лергической реакции. Нарушение зрения, слезотечение, светобоязнь отмечают у 1—5 % больных. Крайне редко отмечаются боли, покраснения глаз, преходящая миопия и ирид циклит. Редко возникают системе побочные реакции, такие как головная боль, тошнота, астения, почечьнокаменная болезнь, кожная сыпь.

При монотерапии препарат закапывают 3 раза в день, при использовании в сочетании с другими гиптензивными лекарственными средствами — 2 раза в день. Следует отметить, что совместное применеие дорзоламида практически со вcеми антиглаукомными препаратами дает дополнительный эффект.

В отличие от дорзоламида ацетазоламид (Acetazolamide) снижает внутриглазное давление при системном применении.

Офтальмотонус при приеме ацетазоламида начинает снижаться через 40—60 мин, максимум действия наблюдается через 3—5 ч, внутриглазное давление остается ниже исходного уровня в течение 6—12 ч.

Препарат применяют для купирования острого приступа глаукомы предоперационной подготовки больПри лечении глаукомы препарат принимают внутрь по 0,125—0,25 г 1—3 раза в день. После каждых 5 дней приема делают перерыв на 2 дня. При длительном лечении аце-газоламидом необходимо назначать калиевые препараты (оротат калия, панангин) и калийсберегающую диету. При подготовке к операции назначают по 0,5 г накануне и утром в цень ее выполнения.

Комбинированные препараты. Для повышения эффективности медикаментозного лечения и улучшения качества жизни больных с глаукомой разработан ряд комбинированных препаратов, содержащих вещества с различным механизмом гипотензивного действия, при одновременном применении которых наблюдается аддитивный эффект.

С этой целью в офтальмологической практике чаще всего используют сочетание р-адреноблокаторов с холиномиметиками. Одной из наиболее часто применяемых комбинаций является сочетание 0,5 % раствора тимолола с 2 % раствором пилокарпина — фотил (Fotil) или его 4 % раствором — фотил форте (Fotil forte). После инстилляции данных препаратов эффективное снижение внутриглазного давления начинается со 2-го часа, максимальный эффект отмечается через 3—4 ч, продолжительность гипотензивного действия составляет около 24 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет более 32 % от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения 1—2 раза вдень.

Комбинированный препарат проксофидин, включающий «гибридный» а-, р-адреноблокатор проксодолол (1 % раствор) и сс-стимулятор клонидин (0,25 % раствор), оказывает потенцированное гипотензивное действие вследствие угнетения продукции внутриглазной жидкости.

При применении данной комбинации снижение внутриглазного давления начинается через 30 мин — 1 ч после однократной инстилляции, достигает максимума спустя 4—6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Максимальное уменьшение офтальмотонуса составляет более 10 мм рт.ст. от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения 2—3 раза в день.

Медикаментозное лечение глаукомы: обоснованные подходы к выбору терапии

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: медикаментозная терапия глаукомы, целевой уровень давления, колебание офтальмотонуса, вторичная нейропротекция

Несмотря на значительный прогресс в определении спектра заболеваний, объединенных понятием «глаукома», их патогенез до конца не ясен. Общий симптом этих заболеваний – уровень внутриглазного давления (ВГД), превышающий физиологически определенные нормы. Основная задача в лечении глаукомы – снизить офтальмотонус и сохранить зрительные функции в течение длительного времени. В этой связи возникает вопрос о «фактической» норме ВГД. Для 75% здоровых лиц нормальное ВГД составляет 20–21 мм рт. ст. (тонометрия Маклакова). Вместе с тем данные российских и зарубежных исследователей свидетельствуют о том, что примерно у 1/5 населения земного шара норма ВГД ниже 21 мм рт. ст.

Еще один немаловажный аспект – колебания ВГД. Во всех руководствах по глаукоме [1, 2] сказано, что физиологические колебания составляют 3–5 мм рт. ст. (причем разница между значениями, определенными для правого и левого глаза, не должна превышать 2 мм рт. ст.). Однако это не всегда так. Ряд исследований, проведенных в разное время, а также самостоятельный суточный мониторинг ВГД позволяют усомниться в корректности подобных нормативов [3, 4].

Как известно, возможны суточные и сезонные колебания ВГД. Офтальмотонус зависит от положения тела, эмоционального состояния, а также от того, насколько корректно выполнена тонометрия. Понятию коридора нормы ВГД не всегда уделяется должное внимание. Тем не менее при первом подозрении на глаукому значение данного показателя для назначения необходимой терапии трудно переоценить. Мы почти никогда не знаем индивидуальную норму офтальмотонуса и его колебаний у пациентов, поэтому так важно знать, какой уровень внутриглазного давления и его колебаний безопасен.

Наиболее масштабные потери ганглионарных (ганглиозных) клеток сетчатки при глаукоме происходят именно на начальной стадии, а уровень офтальмотонуса на ранних стадиях глаукомы играет роль индикатора заболевания [5]. Глаукома может прогрессировать и при низких значениях ВГД [6]. Для изучения особенностей тактики ведения пациентов с глаукомой по инициативе Российского глаукомного общества в России и на постсоветском пространстве было проведено несколько многоцентровых исследований [7, 8, 9]. Полученные данные заставляют задуматься о корректности сложившихся стереотипов в отношении стартовой терапии глаукомы, согласно которым ее выбор определяется не только уровнем офтальмотонуса, но и стадией заболевания. Ранее выявленная зависимость длительности заболевания от продолжительности жизни пациентов говорит о том, что в среднем болезнь продолжается 11 лет при длительности жизни пациента около 64 лет (p > 0,05) [10]. Кроме того, несколько авторов независимо друг от друга [10, 11, 12, 13, 14] установили среднюю продолжительность стадий глаукомы: начальная стадия длится 7,57 ± 0,57 года, развитая – 4,78 ± 0,34 и далеко зашедшая – 5,24 ± 0,78 года. При этом максимальная скорость прогрессирования заболевания была зафиксирована у пациентов именно при начальной глаукоме. Прогрессирование заболевания с переходом в последующие стадии отмечено у 48% пациентов. Переход в развитую стадию выявлен у 32% больных, в далеко зашедшую – у 16%. Таким образом, отчасти парадоксальные результаты этих исследований подтвердили «агрессивный» старт болезни и свидетельствовали о наиболее активном прогрессировании глаукомы в ее начальной стадии, то есть когда предполагаются лучший ответ на терапию и бóльшая толерантность зрительного нерва к повышенному офтальмотонусу. Почему, несмотря на терапию, заболевание максимально прогрессирует в начальной стадии? Можно ли определить вектор заболевания индивидуально? Достаточно ли активно начато лечение? Все ли повреждающие факторы учтены?

Читать еще:  Конъюнктивит у ребенка лечение

Сегодня в офтальмологической практике используется множество различных препаратов для снижения ВГД. Предпочтение следует отдавать монотерапии, а в случае ее недостаточной эффективности можно сочетать препараты с различным механизмом действия – уменьшающие продукцию водянистой влаги и увеличивающие отток внутриглазной жидкости. Однако надо учитывать, что глаукома – непрерывный, хронически прогрессирующий патологический процесс и эффективность любых методов лечения постепенно снижается [11]. Серьезный прогноз заболевания требует не только адекватной индивидуально подобранной терапии на старте, но и ее своевременной коррекции в процессе наблюдения. Не стоит забывать и о такой важной составляющей успеха лечения, как взвешенное и аккуратное отношение к проводимой терапии со стороны пациента. А это возможно, только если пациент понимает необходимость постоянного лечения и наблюдения.

В офтальмологической литературе эффективность действия гипотензивных препаратов принято выражать в процентах. Считается, что снижения офтальмотонуса на 20–40% по сравнению с исходным уровнем достаточно для получения целевого уровня давления. Степень снижения, как правило, связывают со стадией глаукомы, сопутствующими местными и общими заболеваниями, наследственностью, выраженностью изменений в диске зрительного нерва (ДЗН). Этот целевой показатель может меняться в сторону большего снижения при прогрессировании заболевания [15]. При продвинутых стадиях глаукомы гипотензивное действие препаратов не должно быть менее 30–50% от исходного уровня ВГД. В Национальном руководстве по глаукоме [1, 2] даны следующие рекомендации по снижению ВГД:

  • I* стадия – на 20% (21–23 мм рт. ст.);
  • I**, II*, III* стадии – на 30% (17–20 мм рт. ст.);
  • II**, III** стадии – на 35–40% (16 мм рт. ст.).

По данным опубликованных исследований [7, 8, 9], на фоне терапии удавалось достичь рекомендуемого уровня офтальмотонуса только в начальной стадии заболевания, в развитой стадии отмечались пограничные показатели, а в случае далеко зашедшей стадии фактический уровень ВГД существенно превышал целевые значения. Недостаточно низкий уровень ВГД у пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы свидетельствует о необходимости более активной интенсификации терапии уже на начальной стадии заболевания. Вместе с тем, учитывая высокую долю пациентов, у которых заболевание переходит в следующую стадию даже при достижении достаточно низкого ВГД в начальной стадии, одно только снижение офтальмотонуса не является единственной достаточной целью фармакотерапии при глаукоме.

Итак, какой препарат выбрать на старте терапии? Безусловные фавориты с точки зрения выраженности гипотензивного эффекта – препараты группы аналогов простагландинов, позволяющие при рекомендованном удобном режиме (инстилляция 1 раз в день) снизить офтальмотонус в среднем на 30% по сравнению с исходным уровнем. Из этой группы на российском рынке представлены препараты латанопрост (Ксалатан 0,005% и Глаупрост 0,005%) и травопрост (Траватан 0,004%). Их гипотензивная эффективность идентична. На практике аналоги простагландинов выбирают в среднем 12–15% докторов. В 66–67% случаев специалисты отдают предпочтение препаратам группы неселективных бета-блокаторов (в основном тимололу 0,25–0,5%-ному). При инстилляциях тимолола 2 раза в день офтальмотонус снижается на 25% от исходного уровня. У пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями заболевания рассчитывать на успех монотерапии не приходится, и нередко вскоре или сразу после назначения стартовой терапии требуется комбинация с препаратами других групп [16].

Какие комбинации эффективны? Какие препараты могут стать адекватной поддержкой сильным стартовым «лидерам» и когда?

Гипотензивная эффективность оставшихся для выбора групп препаратов (холиномиметические средства, селективные бета-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы и агонисты альфа-адренорецепторов) примерно одинакова, она ниже, чем у препаратов группы первого выбора, – в среднем 18–20% от исходного уровня. Однако препараты второй линии характеризуются благоприятными дополнительными эффектами.

Добавление к препаратам первой линии селективных бета-адреноблокаторов (в некоторых случаях уже в начале терапии) оправданно в силу оказываемого ими дополнительного гипотензивного действия, а также благодаря нейропротекторным свойствам. Например, доказано, что бетаксолол 0,25–0,5%-ный (Бетофтан 0,5%) в большинстве случаев снижает ВГД в меньшей степени, чем неселективные бета-адреноблокаторы [17]. Однако за счет увеличения скорости линейного кровотока в крупных и мелких сосудах сетчатки и ДЗН [18, 19, 20, 21] препарат улучшает глазной кровоток [18], что очень важно для больных глаукомой, поскольку у них в той или иной степени нарушена микроциркуляция. Еще одно дополнительное свойство бетаксолола – непрямая нейропротекция сетчатки. Такой эффект обусловлен способностью бетаксолола блокировать вход кальция в клетку и связан с метаболизмом глутамата [22]. Таким образом, в случае своевременного применения комбинации препаратов с нейропротекторным действием можно рассчитывать на стабилизацию заболевания и даже на незначительный регресс повреждений при условии достижения безопасного целевого уровня внутриглазного давления. На наш взгляд, терапия, направленная на снижение офтальмотонуса, и нейропротекция могут и должны применяться постоянно и одновременно.

Другая группа препаратов для комбинированной гипотензивной терапии при глаукоме – ингибиторы карбоангидразы. В клинической практике применяются дорзоламид (Трусопт 2% и Дорзопт 2%) и бринзоламид (Азопт 1%). Они обладают схожими показателями эффективности в отношении снижения ВГД. Ингибиторы карбоангидразы блокируют этот фермент, их применение приводит к постепенному накопительному увеличению концентрации CO2 во всех тканях глаза, включая сетчатку. Как следствие, усиливается кровоток в сетчатке и зрительном нерве, улучшается кровоснабжение тканей глаза за счет вазодилатации, стабилизируются зрительные функции.

Для комбинированной гипотензивной терапии глаукомы рекомендован представитель агонистов альфа-2-адренорецепторов – бримонидин (Альфаган Р 2%). Согласно данным доклинических исследований [23, 24, 25], этот препарат предотвращает вторичную нейродегенерацию благодаря статистически значимому повышению коэффициента выживаемости ганглионарных клеток сетчатки при ишемическом стрессе. Клинические исследования применения бримонидина [26] касались только пациентов с нормотензивной глаукомой и подтвердили уменьшение по сравнению с группой пациентов, получавших неселективные бета-блокаторы, периметрических потерь, что обусловлено противоишемическим действием препарата.

Как известно, структурные изменения нервных волокон сетчатки и зрительного нерва предшествуют изменениям зрительных функций (показатель повреждения зрительного нерва – ухудшение полей зрения). Отсутствие прогрессирования потери зрения при индивидуально и своевременно подобранной терапии, а также при достижении безопасного целевого уровня давления теоретически может являться показателем нейропротекторного действия препарата и фактически подтверждать если не полную стабилизацию, то по крайней мере значительное замедление скорости прогрессирования глаукомы. Таким образом, активный старт терапии, ее своевременная адекватная коррекция, подбор комбинаций препаратов, позволяющих не только дополнительно снижать внутриглазное давление, но и обеспечивать постоянную нейропротекцию, позволяют длительно сохранять зрительные функции у пациентов с глаукомой. Именно такая задача стоит сегодня перед офтальмологами.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector