30 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Причины возникновения послеоперационного осложнения

Инфекционное (гнойное) осложнение после операции на спине: удаление грыжи, стабилизации, замены диска

Осложнения в виде местных инфекционных и нагноительных процессов после операций на спине в общей структуре всех вмешательств занимают от 1% до 8%. Среди хирургических манипуляций на позвоночнике, связанных с установкой имплантатов, металлоконструкций, частота подобного рода воспалительных реакций существенно выше (6%-20%). Инфекционно-гнойный постхирургический патогенез способен негативно сказаться на окончательном исходе примененной тактики хирургической коррекции позвоночника, даже если она была выполнена безукоризненно.

Хороший спокойный шов после операции.

Несмотря на огромные достижения спинальной нейрохирургии в сфере интра-, постоперационного инфекционного контроля, инфекции и гнойные воспаления все еще остаются лидерами среди всех возможных осложнений. К развитию неблагополучного патогенеза могут подтолкнуть разные факторы: от специфики организма пациента до предоперационных, операционных и послеоперационных нарушений.

Инфекции, воспаления гнойного характера в проекции хирургического поля могут быть поверхностными и глубокими, ранними и поздними. При этом каждый тип требует экстренной медицинской помощи, направленной на усиленное искоренение патогенной среды. Интенсивные лечебные меры необходимы не только для увеличения вероятности наступления позитивного функционального исхода в отношении прооперированного отдела спины. Их ценность заключается также в недопущении развития и распространения сепсиса по организму, который ставит под большую угрозу жизнь человека.

Чем обширнее вмешательство, тем выше вероятность осложнений.

Инфекционное осложнение (ИО) – проблема достаточно серьезная, не всегда легко решаемая, поэтому о ней должен быть ознакомлен каждый пациент, независимо от того, есть она у него или нет. Как говорится: предупрежден – вооружен. Далее подробно проинформируем об осложнениях инфекционного, гнойного характера после операций на спине: после удаления грыжи, протезирования диска, резекции новообразований, вмешательств с использованием металлоконструкций, др. Обязательно ознакомим и с тем, как в такой ситуации специалисты лечат пациентов.

Виды и симптомы осложнения на послеоперационном этапе

Инфекционные и гнойные реакции в области хирургического вмешательства принято классифицировать на 2 основных вида:

  • поверхностные (надфасциальные) – инфицирование затрагивает исключительно кожные поверхности и подкожно-жировой слой в месте разреза;
  • глубокие – инфекция проникает глубже, поражая фасциальные, мышечные структуры (запущенные случаи приводят к инфицированию костных тканей).

Поверхностное инфицирование раневого участка образуется не позже первого месяца с момента проведенной операции, возбудителем обычно является стафилококк. Глубинное развитие пагубной микрофлоры больше ассоциировано с отдаленными сроками, и, как правило, появляется в течение 3 или более месяцев после сеанса хирургии.

Один из примеров открывшегося шва.

Первыми специфическими проявлениями диссеминации патогенных микроорганизмов в пределах операционного поля являются:

  • покраснение тканей вокруг шва;
  • уплотнение;
  • болезненные ощущения.

Независимо от вида патогенного агента, об активизированном воспалительном процессе в зоне, имеющей причастность к оперативному вмешательству, можно судить также по наличию одного или нескольких симптомов:

  • выделение серозной, серозно-гнойной жидкости из поверхностных тканей разреза;
  • ограниченная тканевая отечность;
  • локализированная болезненность, которая имеет тенденцию к нарастанию;
  • локальная гиперемия кожных покровов с повышением местной температуры;
  • гнойное отделяемое из глубины операционной раны, наличие фистул;
  • самопроизвольное расхождение шва с разъединением краев раны, если добавочно присутствуют болевой синдром и/или гипертермия организма (общая температура тела до 38 или более градусов).

Воспаление на спине в месте хирургического доступа и вокруг него не всегда свидетельствует об инфекционном осложнении. Отечность, болевые признаки, покраснение практически всегда проявляются сразу после операции как естественная реакция организма на операционную агрессию. И такая симптоматика может быть вариантом нормы, но с условием, что через 3-5 дней эти три признака после миниинвазивной хирургии (без применения имплантов) ликвидировались. Когда речь идет об обширной открытой операции с фиксацией металлоконструкций или протезов, нормальным считается динамичное сокращение выраженности воспаления травмированных тканей в ранний период, окончательное избавление от него максимум на 7-10 сутки.

Причины инфекционных последствий после спинальных операций

Согласно рекомендательным предупреждениям специалистов по хирургическому лечению патологий позвоночника, факторы риска инфекционно-гнойных последствий классифицируют на несколько условных групп.

  1. Последствия, обусловленные состоянием пациента.
  • Изначально по основному диагнозу тяжелое клиническое состояние больного, поступившего в стационар.
  • Сопутствующие болезни и состояния, которые понижают сопротивляемость организма к патогенам или мешают нормальной регенерации ран:
    • сахарный диабет;
    • иммунодепрессия;
    • ожирение;
    • дерматозы;
    • онкология;
    • пожилой возраст;
    • младенческий возраст.
  • Наличие активного инфекционно-бактериального, гноеродного очага в совершенно любой части организма (кариес зубов, инфекции мочеполовой системы, горла/носа, пр.).
  1. Дооперационные факторы риска.
  • Продолжительный срок госпитализации до операции на спине. Установлено, что чем больше больной находится в больничных условиях, тем выше риски возникновения нозокомиальной (внутрибольничной) инфекции.
  • Отсутствие антибиотикотерапии или неадекватная ее схема назначения на этапе предоперационной подготовки пациента, особенно у ослабленных пациентов.
  • Некачественная дезинфекция кожных покровов антисептическими средствами перед началом хирургической процедуры.
  1. Интраоперационные причины.
  • Низкая степень «чистоты» операционной раны. На практике, «чистые» операции гораздо реже провоцируют осложнение, чем условно «чистые» или «грязные». Наиболее рискованными вмешательствами на позвоночнике являются те, которые изначально выполнялись по поводу абсцессов, например, вследствие спондилита.
  • Нарушение реализации технических приемов выбранного оперативного вмешательства.
  • Несоблюдение норм асептики и антисептики в операционной.
  • Обширная травматизация мягких тканей (вынужденная или случайная), технически многосложная и длительная операция.
  • Грубые ранения сосудов, мышечных волокон хирургическим инструментом, возникшая необходимость в переливании крови.
  • Операционный дренаж, он может поспособствовать миграции патогенных бактерий из кожи в рану. Во многих случаях без него обойтись нельзя. Поэтому дренирование должно проводиться строго ограниченно по времени, а дренажные системы (предпочтительнее закрытого всасывающего типа) требуют очень аккуратного обращения.

    Лечение инфекционного (гнойного) очага после хирургии позвоночника

    Базисный принцип лечения, одинаково распространяющийся на всех больных с подобным осложнением, основывается на фундаментальной санации раны и интенсивной антибиотикотерапии. Однако шаблонов в приемах оказания медицинской помощи здесь не может быть, лечебная программа разрабатывается индивидуально и только на основании характера, тяжести послеоперационного последствия. После диагностической оценки пораженной области могут быть применены разные стратегические подходы с возможной компоновкой:

    • хирургическое вскрытие гнойного очага с эвакуацией патологического содержимого раны и удалением очагов некроза;
    • очистка от гноеродного компонента, промывание раны струей антибактериального раствора, внутрираневое введение антибиотика;
    • использование ультразвуковой/лазерной кавитации гнойной полости;
    • применение способов VAC-терапии на базе вакуум-систем;
    • рыхлый марлево-антисептический тампонаж и проточно-промывное дренирование раны;
    • установка специальных систем всасывающего и/или ирригационного типа;
    • в случае глубокой инфекции чаще рекомендовано снятие вживленных имплантов диска, металлических конструкций, эндофиксаторов, чтобы произвести максимально полную санацию и эррадикацию очагов инфекции. В единичных случаях сразу допускается замена извлеченного инструментария/имплантов на новые изделия.

    Местное лечение с использованием выше перечисленных методик, как правило, включает иммобилизацию пациента. Локально мероприятия продолжаются обычно от 5 дней до 14 суток. Однако при генерализированном патогенном процессе, незначительном прогрессе лечения их могут продлить на месяц или дольше.

    Бактериальный посев на выявление роста колоний.

    Следующая обязательная лечебная мера – общее антибактериальное медикаментозное пособие. Оно подбирается с учетом результатов выполненного бактериологического посева и чувствительности конкретного возбудителя к антибиотикам. Общая антибактериальная терапия (в основном инъекционная) в среднем назначается на 6-8 недель. К пероральному приему антибиотиков при данном последствии медики настроены скептически, не считая такой способ надежным.

    В комплексе с антибиотикотерапией неотъемлемо должны присутствовать детоксикационные, иммунокорректирующие, симптоматические методы лечения. Грамотно разработанный алгоритм борьбы с развившейся инфекционно-воспалительной, гноеродной средой позволяет в подавляющем количестве случаев прийти к положительному прогнозу.

    Профилактика, минимизация рисков развития раневой инфекции на спине

    Профилактические меры нацелены на выявление и учет всех возможных провокационных факторов, которые могут вызвать осложнение. Исходя из этого, на протяжении всего периоперационного периода должны в полном объеме обеспечиваться адекватные действия со стороны медперсонала и пациента. Только так реально исключить или максимально обезопасить человека от местной инфекционной атаки. Перечислим ведущие принципы профилактики ИО в хирургии позвоночного столба.

    1. Предоперационная комплексная (расширенная) диагностика организма, включая бактериологические обследования мочи, крови. Важно также пройти стоматологический осмотр, обследования у ЛОРа, сдать БАК-посев ротовой полости. При обнаружении высоких диагностических титров инфекций в организме перед операцией нужно пройти специфическое целенаправленное лечение.
    2. На дооперационном этапе обеспечение должной терапии всех декомпенсированных хронических заболеваний, являющихся потенциальными «усилителями» незаживления и инфицирования операционных ран. Особенного внимания требуют диабетики и больные с аутоиммунными нарушениями в течение всего периоперационного срока! Оперировать разрешено только при достижении стойкой компенсации хронической болезни.
    3. Прохождение вмешательства исключительно в клиниках высокого уровня, где четко следуют всем нейрохирургическим канонам – от подготовки пациента, четкого соблюдения технологии операций и антисептических норм до безупречного обеспечения реабилитационного ухода.
    4. Профилактическое использование внутривенных антибиотиков при всех видах операции, будь то резекция межпозвоночной грыжи, новообразования или устранение нестабильности, искривления позвоночника посредством имплантатов или трансплантатов (накануне, интраоперационно, в послеоперационный период).
    5. По возвращении домой безукоризненное соблюдение предоставленных врачом рекомендаций по уходу, обработке области послеоперационного разреза.
    6. Неукоснительно придерживаться всех схем лечебного, физического режима после операции.
    7. При первых симптомах болезненного дискомфорта в районе операционного доступа (боли, жжения, отечности, покраснения, гипертермии и т. п.) незамедлительно показаться лечащему врачу.

    Запомните, что инфекционные осложнения на начальной стадии легче остановить и устранить, чем запущенные его формы, причем в ряде случаев безоперационно. И, безусловно, не допустить отторжения имплантов, расшатывания, смещения, поломки, миграции по анатомическим просторам чужеродного тела. Ранняя диагностика, своевременное лечение ИО – основополагающие критерии благополучного исхода, менее тяжелого и длительного восстановления после перенесенной спинальной хирургии.

    Послеоперационные осложнения

    Местные осложнения. К осложнениям в области операционной раны относятся кровотечение, гематома, инфильтрат, нагноение раны, расхождение ее краев с выпадением внутренностей (эвентрация), лигатурный свищ, серома.

    Кровотечение может возникать в результате недостаточно про­веденного гемостаза во время операции, соскальзывания лигату­ры с сосуда, нарушения свертываемости крови.

    Остановка кровотечения осуществляется известными метода­ми окончательного гемостаза (холод на рану, тампонада, лигирование, гемостатические препараты), повторным оперативным вмешательством, проводимым с этой целью.

    Гематома формируется в тканях из крови, поступающей из кровоточащего сосуда. Она рассасывается под действием тепла (ком­пресс, ультрафиолетовое облучение (УФО)), удаляется путем пунк­ции или оперативного вмешательства.

    Инфильтрат — это пропитывание тканей экссудатом на рас­стоянии 5—10 см от краев раны. Причинами являются инфици­рование раны, травматизация подкожно-жировой клетчатки с об­разованием зон некроза и гематом, неадекватное дренирование раны у тучных больных, применение для шва на подкожно-жиро­вую клетчатку материала, обладающего высокой тканевой реак­тивностью. Клинические признаки инфильтрата проявляются на 3 —6-е сутки после операции: боли, отек и гиперемия краев раны, где пальпируется болезненное уплотнение без четких контуров, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, по­явление других симптомов воспаления и интоксикации. Рассасы­вание инфильтрата возможно также под действием тепла, поэто­му применяют физиотерапию.

    Нагноение раны развивается по тем же причинам, что и ин­фильтрат, но воспалительные явления выражены сильнее.

    Клинические признаки появляются к концу первых — началу вторых суток после операции и в последующие дни прогрессиру­ют. В течение нескольких суток состояние больного приближается к септическому.

    При нагноении раны нужно снять швы, развести ее края, вы­пустить гной, санировать и дренировать рану.

    Эвентрация — выхождение органов через операционную рану — может возникнуть по различным причинам: из-за ухудшения ре­генерации тканей (при гипопротеинемии, анемии, авитаминозе, истощении), недостаточно прочного ушивания тканей, нагное­ния раны, резкого и длительного повышения внутрибрюшного давления (при метеоризме, рвоте, кашле и др.).

    Клиническая картина зависит от степени эвентрации. Выпаде­ние внутренностей чаще возникает на 7 —10-е сутки или раньше при резком повышении внутрибрюшного давления и проявляется расхождением краев раны, выходом через нее органов, что может закончиться развитием их воспаления и некроза, кишечной не­проходимости, перитонита.

    При эвентрации рану следует накрыть стерильной повязкой, смоченной раствором антисептика. В условиях операционной под общей анестезией растворами антисептиков обрабатывают опера­ционное поле и выпавшие органы; последние вправляют, края раны стягивают полосками пластыря или крепким шовным мате­риалом и подкрепляют тугим бинтованием живота, плотным бан­дажом. Больному показаны строгий постельный режим в течение 2 недель, стимуляция деятельности кишечника.

    Лигатурный свищ появляется в результате инфицирования не рассасывающегося шовного материала (особенно шелка) или ин­дивидуальной непереносимости макроорганизмом шовного мате­риала. Вокруг материала образуется абсцесс, который вскрывается в области послеоперационного рубца.

    Клиническим проявлением лигатурного свища является наличие свищевого хода, через который выделяется гной с кусочками лигатуры.

    Лечение лигатурного свища предусматривает ревизию зажимом свищевого хода, которая позволяет найти нить и удалить ее. При множественных свищах, а также длительно протекающем единич­ном свище проводят операцию — иссечение послеоперационного рубца со свищевым ходом. После удаления лигатуры рана быстро заживает.

    Серома — скопление серозной жидкости — возникает в связи с пересечением лимфатических капилляров, лимфа которых соби­рается в полости между подкожной жировой клетчаткой и апо­неврозом, что особенно выражено у тучных людей при наличии больших полостей между этими тканями.

    Клинически серома проявляется отхождением из раны сероз­ной жидкости соломенного цвета.

    Лечение серомы, как правило, ограничивается одно- или дву­кратной эвакуацией этого раневого отделяемого в первые 2—3-е су­ток после операции. Затем образование серомы прекращается.

    Общие осложнения. Такие осложнения возникают в результате общего воздействия операционной травмы на организм и прояв­ляются нарушением функции систем органов.

    Наиболее часто после операции наблюдается боль в области послеоперационной раны. Для ее уменьшения назначают наркотические или ненаркотические анальгетики с аналептиками в течение 2 — 3 сут после операции или смеси спазмолитиков с анальгетиками и десенсибилизирующими средствами.

    Осложнения со стороны нервной системы. Часто после операции наблюдаются бессонница, значительно реже нарушение психики. При бессоннице назначают снотворные. Нарушения психики встре­чаются у ослабленных пациентов, алкоголиков после травматич­ных операций. При развитии психоза следует установить индиви­дуальный пост, вызвать дежурного врача или психиатра. Для успо­коения пациентов проводят тщательное обезболивание, приме­няют нейролептики (галоперидол, дроперидол).

    Осложнения со стороны органов дыхания. Бронхиты, после­операционные пневмонии, ателектазы возникают вследствие на­рушения вентиляции легких, переохлаждения и чаще всего раз­виваются у курильщиков. Перед операцией и в послеопераци­онном периоде пациентам категорически запрещается курить. Для профилактики пневмонии и ателектазов пациентам прово­дят дыхательную гимнастику, вибрационный массаж, массаж грудной клетки, назначают банки и горчичники, оксигенотерапию, придают полусидячее положение в постели. Необходимо исключить переохлаждение. Для лечения пневмоний назначают антибиотики, сердечные средства, аналептики и оксигенотерапию. При развитии тяжелой дыхательной недостаточности на­кладывают трахеостому или интубируют пациента с подключе­нием дыхательных аппаратов.

    Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Наибо­лее опасна острая сердечно-сосудистая недостаточ­ность — левожелудочковая или правожелудочковая. При недо­статочности левого желудочка развивается отек легких, характе­ризующийся появлением резкой одышки, мелкопузырчатых хри­пов в легких, учащением пульса, падением артериального и по­вышением венозного давления. Для профилактики этих осложне­ний необходимо тщательно готовить пациентов к операции, из­мерить АД, пульс, провести оксигенотерапию. По назначению врача вводят сердечные средства (коргликон, строфантин), нейролеп­тики, адекватно восполняют кровопотерю.

    Острые тромбозы и эмболии развиваются у тяжелых больных при повышенной свертываемости крови, наличии сер­дечно-сосудистых заболеваний, варикозном расширении вен. С це­лью профилактики этих осложнений бинтуют ноги эластичными бинтами, придают возвышенное положение конечности. После операции больной должен рано начать ходить. По назначению врача применяют дезагреганты (реополиглюкин, трентал), при повы­шении свертываемости крови назначают гепарин под контролем времени свертывания или низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, фрагмин), исследуют показатели коагулограммы.

    Осложнения со стороны органов пищеварения. В связи с недоста­точным уходом за полостью рта могут развиться стоматит (вос­паление слизистой полости рта) и острый паротит (воспа­ление слюнных желез), поэтому для предупреждения этих ослож­нений необходим тщательный туалет полости рта (полоскание рас­творами антисептиков и обработка полости рта перманганатом калия, использование жевательной резинки или дольки лимона для стимуляции слюноотделения).

    Опасным осложнением является парез желудка и ки­шечника, который может проявляться тошнотой, рвотой, ме­теоризмом, неотхождением газов и кала, С целью профилактики пациентам в желудок вводят назогастральный зонд, промывают желудок и эвакуируют желудочное содержимое, парентерально вводят церукал или реглан с первых дней после операции. В пря­мую кишку вводят газоотводную трубку, при отсутствии проти­вопоказаний применяют гипертоническую клизму. Для лечения пареза по назначению врача для стимуляции кишечника вводят прозерин, внутривенно гипертонические растворы хлоридов на­трия и калия, применяют клизму по Огневу (10% раствор хлори­да натрия, глицерин, перекись водорода по 20,0 мл), проводят паранефральную или перидуральную блокаду, гипербаротерапию.

    Осложнения со стороны мочеполовой системы: Наиболее часто возникают задержка мочеиспускания и переполне­ние мочевого пузыря. При этом пациенты жалуются на сильную боль над лоном. В этих случаях необходимо изолировать пациента ширмой или поместить в отдельную палату, рефлекторно вызвать мочеиспускание звуком падающей струи воды, поло­жить тепло на лонную область. При отсутствии эффекта проводят катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером.

    Для профилактики задержки мочеиспускания следует до опе­рации научить пациента мочиться в утку лежа в постели.

    Осложнения со стороны кожи. Пролежни чаще развиваются у истощенных и ослабленных больных, при длительном вынужден­ном положении больного на спине, нарушениях трофики вслед­ствие повреждений спинного мозга. Для профилактики необходи­мы тщательный туалет кожи, активное положение в постели или переворачивание пациента, своевременная смена нательного и постельного белья. Простыни должны быть без складок и крошек.

    Эффективны ватно-марлевые кольца, подкладной круг, противопролежневый матрас. При возникновении пролежней применяют химические антисептики (перманганат калия), протеолитические ферменты, ранозаживляющие средства, иссечение некротической ткани.

    Сроки снятия швов

    Сроки снятия швов определяются многими факторами: анато­мической областью, ее трофикой, регенеративными особенно­стями организма, характером оперативного вмешательства, со­стоянием больного, его возрастом, особенностями заболевания, наличием местных осложнений операционной раны.

    При заживлении операционной раны первичным натяжением образование послеоперационного рубца происходит на 6 — 16-е сут­ки, что позволяет снимать швы в эти сроки.

    Так, снимают швы после операций:

    · на голове — на 6-е сутки;

    · связанных с небольшим вскрытием брюшной стенки (аппендэктомия, грыжесечение) — на 6 —7-е сутки;

    · требующих широкого вскрытия брюшной стенки (лапаротомия или чревосечение) — на 9—12-е сутки;

    · на грудной клетке (торакотомия) — на 10—14-е сутки;

    · после ампутации — на 10—14-е сутки;

    · у пожилых, ослабленных и онкологических больных в связи с пониженной регенерацией — на 14—16-е сутки.

    Рис. 9.1. Снятие хирургических швов

    Швы, наложенные на кожу и слизистые оболочки, может сни­мать медицинская сестра в присутствии врача. Швы снимают при помощи ножниц и пинцета (рис. 9.1). Пинцетом захватывают один из концов узла и протягивают его в противоположную сторону по линии шва до появления из глубины тканей белого отрезка лига­туры. В области белого отрезка нить пересекают ножницами или скальпелем. Пинцетом энергичным движением кверху извлекают лигатуру так, чтобы через ткань не протягивался участок лигату­ры, который был на поверхности кожи. Непрерывный шов сни­мают отдельными стежками по этому же принципу. Снятые нити сбрасывают в лоток или таз. Область послеоперационного рубца обрабатывают 1 % раствором йодоната и закрывают стерильной повязкой.

    Контрольные вопросы

    1. Что называется хирургической операцией? Назовите виды хирурги­ческих операций.

    2. Назовите этапы хирургических операций.

    3. Как называются операции удаления желудка при раке желудка, уда­ления части молочной железы при доброкачественном образовании, выведения сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку при травме прямой кишки?

    4. Какое влияние хирургическая операция оказывает на организм боль­ного?

    5. Что такое предоперационный период? Какие задачи решаются в предоперационном периоде?

    6. Каково значение предоперационного периода для профилактики осложнений, связанных с оперативным вмешательством?

    7. В чем заключается подготовка больного к операции?

    8. Какие тесты позволяют определить нарушение функции органов кровообращения?

    9. Какие тесты позволяют выявить нарушение функции органов дыха­ния?

    10. Как определить функциональное состояние печени?

    11. По каким тестам судят о нарушении функции почек?

    12. Что называется послеоперационным периодом? Назовите фазы послеоперационного периода.

    13. Что называется нормальным и осложненным течением послеопе­рационного периода?

    14. Назовите основные послеоперационные осложнения.

    Основные осложнения раннего послеоперационного периода

    Прочитайте:

    1. A) латентного периода
    2. I ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ НЕФРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
    3. I. ОСНОВНЫЕ неврологические заболевания.
    4. II. Организация хирургической службы в России. Основные виды хирургических учреждений. Принципы организации работы хирургического отделения.
    5. II. Осложнения и достоинства метода
    6. II. Основные задачи
    7. II. Основные правила работы с микроскопом
    8. III. 1. Основные формы работы активной логопсихотерапии
    9. III. Осложнения
    10. III. Понятие о хирургии и хирургических заболеваниях. Основные виды хирургической патологии.

    Наиболее частыми и опасными осложнениями в раннем послеоперационном периоде бывают осложнения со стороны раны, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем, а также развитие пролежней.

    Рис. 9-7. Осложнения раннего послеоперационного периода (по органам и системам)

    Осложнения со стороны раны

    В раннем послеоперационном периоде со стороны раны возможны следующие осложнения:

    Кроме того, с наличием раны связан болевой синдром, проявляющийся в первые часы и дни после хирургического вмешательства.

    Кровотечение — наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. Профилактику кровотечения в основном осуществляют во время операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за пульсом, АД, показателями красной крови. Кровотечение после операции может быть трёх видов:

    • наружное (истечение крови происходит в операционную рану, что вызывает промокание повязки);

    • кровотечение по дренажу (кровь начинает поступать по дренажу, оставленному в ране или какой-то полости);

    • внутреннее кровотечение (кровь изливается во внутренние полости организма, не попадая во внешнюю среду), диагностика внутреннего кровотечения особенно трудна и базируется на специальных симптомах и признаках.

    Основы профилактики раневой инфекции закладываются на операционном столе. После операции же следует следить за нормальным функционированием дренажей, так как скопление неэвакуированной жидкости может стать хорошей почвой для размножения микроорганизмов и быть причиной нагноительного процесса. Кроме того, необходимо осуществлять профилактику вторичной инфекции. Для этого больных обязательно перевязывают на следующий день после операции, чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающий сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и наложить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3-4 дня или по показаниям чаще (повязка промокла, отклеилась и пр.).

    Расхождение швов особенно опасно после операций на брюшной полости. Такое состояние называют эвентрацией. Оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны, а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при парезе кишечника, перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и высоком риске развития этого осложнения применяют зашивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках (рис. 9-8).

    Рис. 9-8. Зашивание раны передней брюшной стенки на трубках

    Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

    В послеоперационном периоде возможно возникновение инфаркта миокарда, аритмии, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Развитие этих осложнений обычно связано с сопутствующими заболеваниями, поэтому их профилактика во многом зависит от лечения сопутствующей патологии.

    Важен вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, наиболее частым из них становится тромбоэмболия лёгочной артерии — тяжёлое осложнение, одна из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде.

    Развитие тромбозов после операции обусловлено замедлением кровотока (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свёртываю- щей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии лёгочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе.

    Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:

    • ранняя активизация больных;

    • воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита);

    • обеспечение стабильной гемодинамики;

    • коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции;

    • использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови;

    • применение антикоагулянтов (например, гепарин натрий, надропарин кальций, эноксапарин натрий) у больных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений.

    Осложнения со стороны дыхательной системы

    Кроме развития тяжелейшего осложнения — острой недостаточности дыхания, связанной прежде всего с последствиями наркоза, большое внимание следует уделять профилактике послеоперационной пневмонии — одной из наиболее частых причин гибели больных в послеоперационном периоде.

    • ранняя активизация больных;

    • адекватное положение в постели;

    • дыхательная гимнастика, постуральный дренаж;

    • разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств;

    • санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продлённой ИВЛ или через специально наложенную микротрахеостому при спонтанном дыхании);

    Осложнения со стороны органов пищеварения

    Развитие после операции несостоятельности швов анастомоза и перитонита обычно связано с техническими особенностями выполнения операции и состоянием желудка или кишечника вследствие основного заболевания, это предмет рассмотрения в частной хирургии.

    После операций на органах брюшной полости в той или иной степени возможно развитие паралитической непроходимости (паре- за кишечника). Парез кишечника значительно нарушает процессы пищеварения. Повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции лёгких и деятельности сердца. Кроме того, происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание токсичных веществ из просвета кишечника.

    Основы профилактики пареза кишечника закладываются во время операции (бережное отношение к тканям, минимальное инфицирование брюшной полости, тщательный гемостаз, новокаиновая блокада корня брыжейки в конце вмешательства).

    Принципы профилактики и борьбы с парезом кишечника после операции:

    • ранняя активизация больных;

    • рациональный режим питания;

    • перидуральная блокада (или паранефральная новокаиновая блокада);

    • введение газоотводной трубки;

    • введение средств стимуляции моторики (например, гипертонический раствор, неостигмина метилсульфат);

    • физиотерапевтические процедуры (диадинамотерапия).

    Осложнения со стороны мочевыделительной системы

    В послеоперационном периоде возможно развитие острой почечной недостаточности, нарушение функций почек вследствие неадекватной системной гемодинамики, возникновение воспалительных заболеваний (пиелонефрита, цистита, уретрита и др.). После операции необходимо тщательно следить за диурезом, причём не только в течение суток, но и за почасовым диурезом.

    Развитию воспалительных и некоторых других осложнений способствует задержка мочеиспускания, часто наблюдаемая после операции. Нарушение мочеиспускания, приводящее иногда и к острой задержке мочи, носит рефлекторный характер и возникает вследствие реакции на боли в ране, рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, действия наркоза.

    При нарушении мочеиспускания сначала предпринимают простые меры: больному разрешают встать, его можно отвезти в туалет для восстановления привычной для акта мочеиспускания обстановки, вводят анальгетики и спазмолитические средства, на надлобковую область кладут тёплую грелку. При неэффективности этих мероприятий необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря.

    Если больной не может мочиться, выпускать мочу катетером нужно не реже одного раза в 12 ч. При катетеризации необходимо тщательно соблюдать правила асептики. В тех случаях, когда состояние больных тяжёлое и необходимо постоянное наблюдение за диурезом, катетер оставляют в мочевом пузыре на всё время раннего послеоперационного периода. При этом дважды в сутки мочевой пузырь промывают антисептиком (нитрофуралом) для профилактики восходящей инфекции.

    Профилактика и лечение пролежней

    Пролежни — асептический некроз кожи и расположенных глубже тканей вследствие нарушения микроциркуляции из-за их длительного сдавливания.

    После операции пролежни обычно образуются у тяжёлых пожилых больных, долго находящихся в вынужденном положении (лёжа на спине).

    Наиболее часто пролежни возникают на крестце, в области лопаток, на затылке, задней поверхности локтевого сустава, пятках. Именно в этих областях довольно близко расположена костная ткань и возникает выраженное сдавление кожи и подкожной клетчатки.

    Профилактика пролежней заключается в следующих мероприятиях:

    • ранняя активизация (по возможности ставить, сажать пациентов или хотя бы поворачивать с боку на бок);

    • чистое сухое бельё;

    • резиновые круги (подкладывают в области наиболее частых локализаций пролежней для изменения характера давления на ткани);

    • противопролежневый матрац (матрац с постоянно изменяющимся давлением в отдельных секциях);

    • обработка кожи антисептиками.

    В развитии пролежней выделяют три стадии:

    Стадия ишемии: ткани становятся бледными, нарушается чувствительность.

    Стадия поверхностного некроза: появляются припухлость, гиперемия, в центре образуются участки некроза чёрного или коричневого цвета.

    Стадия гнойного расплавления: присоединяется инфекция, прогрессируют воспалительные изменения, появляется гнойное отделяемое, процесс распространяется вглубь, вплоть до поражения мышц и костей.

    При лечении пролежней обязательно соблюдение всех мер, относимых к профилактике, так как они в той или иной степени направлены на устранение этиологического фактора.

    Местная обработка пролежней зависит от стадии процесса.

    Стадия ишемии — кожу обрабатывают камфорным спиртом, вызывающим расширение сосудов и улучшение кровотока в коже.

    Стадия поверхностного некроза — область поражения обрабатывают 5% раствором перманганата калия или 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного. Указанные вещества оказывают дубящий эффект, создают струп, препятствующий присоединению инфекции.

    Стадия гнойного расплавления — лечение осуществляют по принципу лечения гнойной раны. Следует отметить, что значительно легче пролежни предупредить, чем лечить.

    Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 7644 | Нарушение авторских прав

    Читать еще:  Особенности развития врожденной миопии и эффективные методы лечения
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector