0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Классификация противовоспалительных растворов

Глава 3.6 Противовоспалительные средства

Воспаление является универсальной реакцией организма на воздействие разнообразных повреждающих факторов: физических, химических, бактериальных, вирусных и других. При этом возникает очаг поражения, в котором образуются медиаторы воспаления: простагландины, гистамин, серотонин, лейкотриены и других биологически активные вещества, стимулирующие дальнейшее развитие воспалительного процесса. Это сопровождается отеком органа, повышением температуры, изменениями кровеносных сосудов, болевым синдромом.

Классификация противовоспалительных средств:

Противовоспалительные средства влияют на образование биологически активных веществ из фосфолипидов клеточных мембран, принимающих участие в воспалительном процессе. Основная направленность действия таких веществ сводится к следующему:

1. Ингибирование фосфолипазы А2, контролирующей образование простагландинов и лейкотриенов (стероидные противовоспалительные средства (СПВС) – глюкокортикоиды);

2. Ингибирование циклооксигеназы, регулирующей биосинтез простагландинов, тромбоксана, простациклина (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);

Противовоспалительные средства оказывают действие на синтез и выделение медиаторов воспаления, устраняют воспалительный процесс, не влияя на причину воспалительной реакции.

НПВС

Рис. 28 «Каскад арахидоновой кислоты» и механизм действия ПВС

К стероидным противовоспалительным средствам относятся глюкокортикоиды. Механизм их противовоспалительного действия связан с угнетением синтеза простагландинов через блокаду активности фермента фосфолипазы А2, необходимой для синтеза арахидоновой кислоты. Они стабилизируют мембрану клеток, угнетают образование простагландинов и лейкотриенов, снижают проницаемость стенок сосудов и обладают наиболее выраженным противовоспалительным действием. (Рис.28).

Эти лекарственные средства назначают при неэффективности НПВС при ревматоидном артрите, миозитах, коллагенозах и др. (См. «Гормональные лекарственные средства коры надпочечников»).

Механизм противовоспалительного действия НПВС заключается в ингибировании синтеза простагландинов путем угнетения активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ). НПВС – лекарственные средства, проявляющие противовоспалительное, болеутоляющее, жаропонижающее действие. К ним относятся ненаркотические (неопиоидные) анальгетики (См. «Анальгетики»). Их применяют при ревматических заболеваниях, травмах, ушибах, почечной и печеночной колике, радикулитах, лихорадке, болевом синдроме различной этиологии.

В связи с тем, что существует как минимум две разновидности ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), НПВС классифицируют следующим образом:

1. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2

Производные индолуксусной кислоты (индометацин)

Производные гетероарилуксусной кислоты (кеторолак)

Производные фенилуксусной кислоты (диклофенак-натрий)

Производные пропионовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен, напроксен)

Оксикамы (пироксикам, лорноксикам, теноксикам)

2. Селективные ингибиторы ЦОГ-1

Производные салициловой кислоты

(кислота ацетилсалициловая – в малых дозах)

3.Селективные ингибиторы ЦОГ-2

Коксибы (целекоксиб, рофекоксиб)

Производные индолуксусной кислоты

Индометацин (метиндол, индовис) – один из наиболее эффективных НПВС с выраженной противовоспалительной активностью. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, используется в различных лекарственных формах. Назначается 3 – 4 раза в день.

Является токсичным лекарственным средством. Нежелательные побочные эффекты проявляются в изъязвлении слизистой оболочки, желудочных кровотечениях, угнетении кроветворения (лейкопения, апластическая анемия), головной боли, депрессии, галлюцинациях, нарушении зрения, изменении хрящей. Неблагоприятное влияние наблюдается у значительной части больных – 30-50%. Индометацин противопоказан при психических заболеваниях, эпилепсии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Производные фенилуксусной кислоты

Диклофенак-натрий(ортофен, вольтарен, дикломакс, румакар, вурдон, фелоран, алмирал) является одним из наиболее эффективных противовоспалительных средств. Обладает также болеутоляющим и жаропонижающим действием. Нежелательные эффекты проявляются в меньшей степени. «Паноксен» – комбинированное ЛС с парацетамолом.

Для защиты слизистой желудка при применении НПВС одновременно назначается ЛС простагландинов Мизопростол (сайтотек, цитотек), а также выпускается комбинированный препарат «Артротек» (диклофенак+ мизопростол). Для предупреждения отрицательного воздействия НПВС на желудок промышленность выпускает таблетки, покрытые кишечнорастворимыми оболочками. Используются также ЛС для местного применения (мази, кремы, гели).

Производные гетероарилуксусной кислоты

Кеторолак (кетанов, кеторол) наиболее эффективен как болеутоляющее средство и в этом отношении сопоставим с опиоидными анальгетиками. Противовоспалительное действие выражено у него в небольшой степени. Применяется для подавления боли в послеоперационном периоде, при опухолях, травмах, почечной колике. Выражено отрицательное влияние на ЖКТ и почки.

Производные пропионовой кислоты

Ибупрофен (бруфен, нурофен, долгит) оказывает болеутоляющее и жаропонижающее действие. Эффективен при приеме внутрь. Менее выражено противовоспалительное действие. Является малотоксичным. Наиболее типичными осложнениями являются тошнота, понос, боли в животе. Входит в состав комбинированных ЛС: «Брустан», «Ибуклин», «Брус» в сочетании с парацетамолом.

Кетопрофен (фастум, кетонал, ОКИ, фастомед) по структуре и действию близок к ибупрофену и диклофенаку.

Напроксен (напросин) оказывает более продолжительное действие, назначается 2 раза в сутки. Обладает противовоспалительным, болеутоляющим и жаропонижающим действием. Обычно хорошо переносится.

Пироксикам (роксикам), Лорноксикам (ксефокам), Теноксикам (окситен) оказывают выраженное болеутоляющее действие. Отличаются более длительным эффектом, назначаются 1-2 раза в сутки. Могут вызвать диспепсические явления, кожные аллергические реакции, желудочные кровотечения, боль в животе, нарушение функции печени, головная боль, сонливость.

Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) угнетают активность фермента и синтез простагландинов в очаге воспаления, поэтому в значительно меньшей степени вызывают нежелательные побочные эффекты со стороны желудка, крови и других органов.

К этой группе относятся Мелоксикам (мовалис, мовалокам), Нимесулид (найз, нимесил). Назначают их при ревматоидном артрите, артрозах и других аналогичных заболеваниях 1 раз в сутки. Они обладают противоотечным, противовоспалительным, анальгезирующим, жаропонижающим действием.

«Диган» — комплексное ЛС, в состав которого входят нимесулид и спазмолитик дицикломин. Применяется для купирования боли, обусловленной спазмом гладких мышц, а также при мышечной, суставной боли.

Высокоселективными неконкурентными ингибиторами ЦОГ-2 являются Рофекоксиб (рофил), Целекоксиб (целебрекс). Рекомендуются при остеоартрите, ревматоидном артрите, при болях слабой и средней интенсивности. Из побочных эффектов проявляются аллергические реакции, кардиотоксичность, нефротоксичность.

К базисным, длительно действующим противовоспалительным средствам относятся препараты золота – Кризанол,D-пеницилламин (купренил), Хлорохин, Сульфасалазин, Метотрексат и другие иммунодепрессанты. Общим свойством этих ЛС является способность тормозить развитие костных эрозий и деструкцию хрящей суставов при развитии неспецифических воспалительных реакций. Они проявляют сложное непрямое влияние на местный воспалительный процесс, опосредованное через патогенетические факторы иммунного звена воспаления. Терапевтический эффект развивается медленно (в течение 10-12 недель) и сохраняется в течение нескольких месяцев после отмены.

Название ЛС, синонимы, условия хранения Формы выпуска Способы применения
Indometacinum (Metindolum) (Б) Табл. (драже, капс.) 0,025; 0,05; 0,075 По 1-2 табл. (драже) 2-4 раза в сутки после еды
Амп. 3% р-р – 1мл и 2 мл В мышцу по 1-2 мл 1-2 раза в сутки
Свечи 0,05 и 0,1 По 1 свече в прямую кишку 1-2 раза в сутки
Ibuprofenum (Brufenum, Nurofenum) (Б) Табл. (драже) 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 По 0,4-0,8 лекарственного средства 3 раза в сутки
Мазь (крем, гель) 5% — 20,0; 50,0 Для втирания в суставы
Diclofenac–natrium (Ortophenum, Voltarenum) (Б) Табл. (драже) 0,025; 0,05; 0,1 По 1-2 табл. (драже 2-3 раза сутки после еды
Амп. 2.5% р-р – 3 мл В мышцу по 2-3 мл 1-2 раза в сутки
Свечи 0,025; 0,05; 0,1 По 1 свече в прямую кишку 1-2 раза в сутки
Мазь (крем, гель) 1% –15,0; 20,0; 30,0; 40,0; 50,0 Наносить на пораженные участки 2-4 раза в сутки
Свечи 0,015 По 1 свече в прямую кишку на ночь
Naproxenum (Naprosinum) Табл. 0,25; 0,5; 0,75 По ½ — 1 табл. 2 раза в сутки после еды
Свечи 0,25; 0,5 По 1 свече в прямую кишку на ночь
Meloxicamum (Movalisum) Табл. 0,0075; 0,015 По 1 табл. 1 раз в сутки (во время еды)
Nimesulidum (Nize, Mesulidum) Табл. 0,1 По 1-2 табл. 1-2 раза в сутки после еды
Ketorolacum (Ketanov, Ketorolum) Табл. 0,005; 0,01 Амп. 1,5%; 3% р-р – 1мл По 2-3 табл. при болях после еды В мышцу (в вену) по 1мл
«Ibuclinum» Офиц. табл. По 1 табл. 2-3 раза в сутки после еды

Контрольные вопросы

1. В чем заключается механизм действия стероидных и нестероидных противовоспалительных средств? Их влияние на ферменты.

2. Что такое циклооксигеназа (ЦОГ)? Ее влияние в развитии воспалительного процесса. Типы ЦОГ.

3. Классификация НПВС на неселективные и селективные ингибиторы ЦОГ.

4. Показания к применению противовоспалительных средств, их побочные нежелательные эффекты и профилактика.

Тесты для закрепления

1.Противовоспалительный эффект НПВС определяется:

а) Блокадой фосфолипазы б) Блокадой циклооксигеназы в) Усилением синтеза простагландинов г) Угнетением синтеза простагландинов

2.Индометацин обладает следующими видами действия:

а) Противовоспалительным б) Противомикробным

в) Противоревматическим г) Гипотензивным

3.Противовоспалительное действие глюкокортикоидов обусловлено:

а) Блокадой циклооксигеназы б) Увеличением проницаемости капилляров в) Блокадой фосфолипазы

4.В механизме обезболивающего действия НПВС играют роль следующие моменты:

а) Уменьшение чувствительности болевых рецепторов б) Нарушение проводимости болевых импульсов в ЦНC в) Угнетение активности болевых центров коры

5.К НПВС относятся:

а) Димедрол б) Преднизолон в) Ибупрофен г) Напроксен

6.Отметить селективные ингибиторы ЦОГ-2:

а) Индометацин б) Напроксен в) Нимесулид г) Целекоксиб

7.Гастротоксичность НПВС обусловлена:

а) Усилением выработки гастрина б) Угнетением синтеза гастропротекторных простагландинов в) Прямым раздражающим действием на слизистую оболочку желудка г) Угнетением активности ЦОГ-1

8.Отметить ненаркотические анальгетики.

а) Морфин б) Метамизол-натрий в) Промедол г) Фентанил

9.Какие черты характерны для ненаркотических анальгетиков?

Читать еще:  Воспаление глаза чем лечить и что делать если воспалился глаз

а) Устраняют боль любого происхождения б) Обладают противовоспалительным действием в) Уменьшают объем легочной вентиляции г) Вызывают лекарственную зависимость

10.Отметить нежелательные эффекты, характерные для салицилатов.

а) Нарушение слуха б) Аллергические реакции в) Отеки г) Язвы ЖКТ д) Угнетение дыхания

Классификация противовоспалительных растворов

СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ ВОСПАЛЕНИЕ И РЕГУЛИРУЮЩИЕ ИММУННЫЕ ПРОЦЕССЫ

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА (ФАРМАКОЛОГИЯ)

Воспаление является защитной реакцией целостного организма, его органов и тканей на повреждающие факторы. Основная роль воспаления — ограничение и удаление повреждающих факторов, а также восстановление поврежденных тка-

ней. Под воздействием факторов, вызывающих воспаление, выделяются биоло­гически активные вещества, стимулирующие фосфолипазу А 2 — фермент, расщеп­ляющий фосфолипиды с образованием арахидоновой кислоты. Из арахидоновой кислоты под влиянием циклооксигеназы синтезируются простагландины, а под влиянием 5-липоксигеназы — лейкотриены (см. рис. 14.2). Известны 2 изоформы циклооксигеназы (ЦОГ) — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 является постоянной ЦОГ, а активность ЦОГ-2 значительно повышается только при воспалении. Под воздей­ствием ЦОГ-1 в организме постоянно синтезируются простагландины, которые регулируют функции многих органов и тканей (секрецию защитной слизи в же­лудке, агрегацию тромбоцитов, тонус сосудов, кровообращение в почках, тонус и сократительную активность миометрия и т.д.). В норме активность ЦОГ-2 неве­лика, однако в условиях воспаления происходит индукция синтеза этого фермента. Избыточные количества простагландинов Е 2 и 1 2 вызывают в очаге воспаления расширение сосудов, увеличение проницаемости сосудистой стенки, сенсибили­зируют ноцицепторы к брадикинину и гистамину. Перечисленные факторы при­водят к развитию основных признаков воспаления.

С целью уменьшения выраженности воспалительной реакции применяют про­тивовоспалительные средства.

Выделяют 3 группы противовоспалительных средств:

A. Стероидные противовоспалительные средства

Глюкокортикоиды; см. также разд. 31.2 «Гормональные средства стеро­идной структуры»;

Б. Нестероидные противовоспалительные средства

1) Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2:

а) необратимые ингибиторы ЦОГ
ацетилсалициловая кислота (Аспирин);

б) обратимые ингибиторы ЦОГ

ибупрофен (Бруфен), диклофенак-натрий (Ортофен, Вольтарен), индометацин (Метиндол), пироксикам (Фельден);

2) Селективные обратимые ингибиторы ЦОГ-2

мелоксикам (Мовалис), нимесулид (Нимулид), целекоксиб (Целебрекс), рофекоксиб (Виокс);

B. Медленно действующие противоревматоидные средства

Препараты золота: натрия ауротиомалат, ауранофин, D -пеницилламин;

4-Аминохинолины: хлорохин (Хингамин), гидроксихлорохин (Плаквенил). Фармакологические свойства глюкокортикоидов подробно обсуждаются в

разд. 31.2 «Гормональные средства стероидной структуры». Противовоспалитель­ное действие глюкокортикоидов связано с их способностью ингибировать фос­фолипазу А 2 . При этом нарушается образование простагландинов, лейкотриенов и фактора активации тромбоцитов (см. рис. 14.2 и 17.1). Кроме того, глюкокор­тикоиды подавляют экспрессию гена, ответственного за синтез ЦОГ-2.

Так как глюкокортикоиды обладают также иммуносупрессивным действием, их часто применяют при аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся вос­палением (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, бронхиальная ас­тма, нейродермиты, экзема).

Длительное применение этих препаратов вызывает многочисленные побочные эффекты: снижение иммунитета, остеопороз, гипергликемию, ульцерогенное дей­ствие, нарушение синтеза белков, психические нарушения, задержку ионов на­трия и воды, повышение артериального давления, характерное перераспределе­ние жировой ткани и др.

Механизм действия нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) связан с конкурентным ингибированием ЦОГ. Блокада нестероидными противо­воспалительными средствами ЦОГ приводит к нарушению синтеза простаглан­динов Е 2 и 1 2 и развитию трех основных эффектов:

Противовоспалительное действие НПВС, в основном, обусловлено блока­дой ЦОГ и последующим угнетением синтеза простагландинов Е 2 и 1 2 в очаге воспаления (см. рис. 14.2).

Анальгетическое действие НПВС, в основном, обусловлено периферическим действием, связанным с блокадой синтеза простагландинов Е 2 и 1 2 и уменьшени­ем действия брадикинина на ноцицепторы (простагландины Е 2 и 1 2 сенсибилизи­руют нервные окончания к действию брадикинина). НПВС наиболее эффектив­ны при болях воспалительного характера.

Жаропонижающее (антипиретическое) действие НПВС также связано со способностью блокировать синтез простагландинов. При воспалении интер-лейкин-1 стимулирует выработку простагландина Е 2 в гипоталамусе, что приво­дит к лихорадке. Нарушение синтеза простагландина Е 2 в ЦНС приводит к разви­тию жаропонижающего действия. Жаропонижающий эффект ненаркотических анальгетиков используется при заболеваниях, сопровождающихся повышени­ем температуры тела выше 38 °С, а также при меньшей гипертермии, если она сопровождается риском судорожного синдрома (маленькие дети) или плохо пе­реносится.

Неселективные НПВС ингибируют обе изоформы циклооксигеназы, поэтому даже кратковременное их применение сопровождается высоким риском разви­тия побочных эффектов, связанных с угнетением ЦОГ-1. Частыми побочными эффектами являются раздражение и изъязвление слизистой оболочки желудка. Причиной ульцерогенного действия является угнетение синтеза простагланди­нов группы Е, обладающих гастропротекторными свойствами (увеличивают сек­рецию слизи и гидрокарбонатного иона, уменьшают секрецию соляной кислоты, улучшают кровообращение в слизистой оболочке желудка). г» НПВС способны понижать агрегацию тромбоцитов за счет блокады содер­жащейся в них ЦОГ-1. Угнетение активности ЦОГ-1 тромбоцитов приводит к уменьшению синтеза тромбоксана А 2 .

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 в терапевтических дозах ингибируют пре­имущественно индуцируемую воспалением форму циклооксигеназы, поэто­му побочные эффекты, связанные с ингибированием ЦОГ-1, встречаются у них существенно реже (8—15%), и возникают обычно при длительном приеме препаратов.

Длительное применение селективных препаратов (при противовоспалитель­ной терапии) сопровождается индукцией экспрессии гена ЦОГ-2 (по механизму обратной связи). Это приводит к снижению эффективности селективных средств и необходимости увеличения их суточной дозировки. В высоких дозах селектив­ность препаратов утрачивается, при этом развиваются побочные эффекты, свя­занные с угнетением физиологической изоформы ЦОГ-1.

Редкими (менее 5%) побочными эффектами преимущественно неселективных средств являются: аллергические реакции (крапивница, бронхиальная астма, ана­филактический шок), гепатотоксичность, нейротоксичность, лейкопения, тром-боцитопения, метгемоглобинемия.

Кислота ацетилсалициловая — производное салициловой кислоты, необратимо блокирует ЦОГ за счет ацетилирования активного центра фермента. Обладает значительно большим сродством к ЦОГ-1, чем к ЦОГ-2.

Ацетилсалициловая кислота быстро всасывается из желудка и тонкого кишеч­ника, максимальная концентрация препарата в плазме крови отмечается через 1-2 ч после приема. Средние дозы ацетилсалициловой кислоты (500-1500 мг в сутки) используются для жаропонижающего и непродолжительного анальгети-ческого действия, высокие дозы (обычно более 3000 мг в сутки) могут оказывать противовоспалительный эффект, но при этом чрезвычайно высок риск развития любых типичных побочных эффектов НПВС.

В настоящее время ацетилсалициловая кислота часто применяется как эффек­тивный антиагрегант в дозах 100—150 мг в сутки для профилактики тромбоза коронарных сосудов при ишемической болезни сердца, для профилактики ише-мического инсульта (см. разд. 27.1. в гл. 27 «Средства, влияющие на тромбообра-зование»).

Специфическими побочными эффектами ацетилсалициловой кислоты явля­ются раздражение и изъязвление слизистой оболочки желудка, бронхоспазм — «аспириновая астма». Бронхоспазм обусловлен активацией липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты.

Противопоказаниями к назначению ацетилсалициловой кислоты являются: гиперчувствительность, возраст менее 5 лет (риск развития синдрома Рейе), де­фицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (риск гемолиза), заболевания желудоч­но-кишечного тракта, риск кровотечения, нарушение функции почек, бронхи­альная астма, последний триместр беременности (риск развития слабости родовой деятельности), кормление грудью (при приеме свыше 300 мг в сутки).

Ибупрофен — производное фенилпропионовой кислоты, который приме­няется при болях, обусловленных воспалением. Анальгетическое действие по срав­нению с противовоспалительным развивается при назначении меньших доз. При болевом синдроме начало действия препарата отмечается через 0,5 ч, максималь­ный эффект — через 2—4 ч, длительность действия — 4—6 ч. Препарат хорошо и быстро всасывается при приеме внутрь, хорошо проникает в синовиальную жид­кость, где его концентрация достигает более высоких значений, чем в плазме кро­ви. t составляет 2 ч.

Для ибупрофена характерны все типичные побочные эффекты НПВС, в то же время он считается (особенно в США) более безопасным по сравнению с дикло-фенаком и индометацином.

Препарат противопоказан при опасности ангионевротического отека, при бронхоспастическом синдроме.

Диклофенак-натрий — производное фенилуксусной кислоты. Препа­рат является одним из наиболее часто применяемых противовоспалительных средств с выраженной анальгетической и жаропонижающей активностью.

При приеме внутрь препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта в кровь. При курсовом лечении больных ревматоидным артритом интен­сивно проникает в полости суставов. 50% препарата метаболизируется при пер­вом прохождении через печень.

Побочные эффекты (диспепсия, аллергические реакции, реже изъязвления слизистой оболочки желудка и желудочные кровотечения) встречаются у 20% пациентов.

Индометацин — производное индолуксусной кислоты, эффективное про­тивовоспалительное средство. Наряду с блокадой ЦОГ угнетает активность фос-фолипаз А и С, уменьшает пролиферацию Т- и В-лимфоцитов.

При пероральном приеме индометацина в таблетках, капсулах или в виде сус­пензии препарат всасывается в течение 4 ч на 90%. Всасывание из медленно выс­вобождающихся капсул происходит в течение 12 ч и составляет 90%.

Применяется при ревматических поражениях, подагре, анкилозирующем спондилите.

Побочные эффекты: головная боль, диспепсия, боли в подложечной области, кровотечения из ЖКТ, угнетение кроветворения, аллергические реакции. Для уменьшения выраженности раздражающего действия на слизистую оболочку же­лудка таблетки индометацина рекомендуют запивать молоком.

Пироксикам — производное группы оксикамов, относится к неизбира­тельным ингибиторам ЦОГ, наряду с этим угнетает миграцию полиморфно-ядерных лейкоцитов, уменьшает образование свободных радикалов и угнета­ет функции лимфоцитов. Оказывает пролонгированное действие и назначается 1 раз в сутки.

Легко всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концент­рация в плазме крови наблюдается через 3-5 ч после приема внутрь, хорошо свя­зывается с белками плазмы крови. Побочные эффекты — типичные для других НПВС, встречаются у 20% пациентов.

Лорноксикам обладает выраженным болеутоляющим и противовоспали­тельным действием. Жаропонижающее действие наступает только при приеме больших доз.

Читать еще:  Что такое тромбофлебит и как его победить

Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта в кровь, хоро­шо связывается с белками плазмы крови (99%), поэтому может вытеснять другие лекарственные средства из связи с альбуминами, повышая риск возникновения побочных эффектов. Выводится в виде неактивных метаболитов через желудоч­но-кишечный тракт и почки.

Из побочных эффектов следует отметить частые реакции со стороны желудоч­но-кишечного тракта.

Мелоксикам — производное фенолкарбоксамида, обладает некоторой из­бирательностью в отношении ЦОГ-2, оказывает более слабое ульцерогенное дей­ствие гфи сохранении своих основных фармакологических свойств. Препарат мед­ленно выводится из организма, что позволяет принимать его 1 раз в сутки. Это облегчает использование препарата, особенно при ревматических заболеваниях, однако создает высокий риск кумуляции и развития токсических эффектов у боль­ных с заболеваниями почек.

Нимесулид — отнгсительно селективный ингибитор ЦОГ-2, способный по­давлять экспрессию гена ЦОГ-2. Нимесулид проявляет наименее выраженные кислотные свойства (рКа = 6,5), поэтому он не раздражает ткани, легко проника­ет в очаг воспаления и не оказывает нефротоксического действия. Фармакологи­чески активный метаболит нимесулида (4-гидроксинимесулид) обеспечивает двух­фазный длительный (8-12 ч) эффект угнетения ЦОГ-2. Нимесулид подавляет активность фосфодиэстеразы IV типа и металлопротеаз, поэтому он может при­меняться при аллергических заболеваниях (в том числе при аллергии на другие НПВС), при бронхиальной астме, менструальных и спастических болях, не ока­зывает разрушающего действия на суставные хрящи.

Целекоксиб — избирательный блокатор ЦОГ-2 (особенно при кратковре­менном приеме). Обладает выраженным анальгетическим и противовоспалитель­ным действием. Применяется при лечении ревматоидного артрита и остеоартри-та. Значительно реже, чем неселективные НПВС, вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и не влияет на агрегацию тромбоцитов. Не вызывает нарушений функции почек.

Рофекоксиб — производное фуранозы, избирательно и эффективно бло­кирует ЦОГ- 2.

К медленно действующим противоревматоидным средствам относятся препа­раты золота, D -пеницилламин, 4-аминохинолины (хлорохин и гидроксихлорохин).

Препараты золота используются для лечения ревматоидного артрита. Меха­низм противовоспалительного действия окончательно не выяснен. Установлено, что эти соединения угнетают активность макрофагов, а также уменьшают про­дукцию медиаторов воспаления иммунокомпетентными клетками, в том числе вызывают угнетение продукции интерлейкина-1.

Препараты золота избирательно накапливаются в синовиальных тканях, а так­же в печени, почках, селезенке, лимфатических узлах. При систематическом на­значении терапевтический эффект проявляется через 4-6 мес.

Натрия ауротиомалат вводят внутримышечно, ауранофин — внутрь.

Среди побочных эффектов наиболее часто встречаются нарушения со сторо­ны желудочно-кишечного тракта (стоматит, энтероколит, металлический привкус во рту), угнетение кроветворения, нарушение функции почек (протеинурия), ге-патотоксическое действие, пигментация кожи.

Так же, как и препараты золота длительную ремиссию при ревматоидном арт­рите вызывает D -пеницилламин, который также оказывает выраженный терапевтический эффект через 3-4 мес лечения. Препарат назначают внутрь. По­бочные эфекты D -пеницилламина ограничивают его применение (примерно 40% больных преждевременно прекращают лечение). D -пеницилламин может вызы­вать дерматиты, нарушения функции почек, угнетение кроветворения (лейкопе­ния, анемия, тромбоцитопения), возможен фиброз легких.

Менее токсичны, но и менее эффективны 4-аминохинолины — хлорохин (Хин-гамин, Делагил) и гидроксихлорохин (Плаквенил). При систематическом применении эти препараты начинают оказывать терапевтический эффект при­близительно через 1 мес. При их применении возможны тошнота, головная боль, нарушение зрения, протеинурия, дерматиты.

При ревматоидном артрите применяются также метотрексат и сульфасалазин.

Взаимодействие нестероидных противовоспалительных средств с другими лекар­ственными средствами

Нестероидные противовоспалительные средства

Взаимодействующий препарат (группа препаратов)

Противовоспалительные средства.

Противовоспалительные средства. Классификация нестероидных противовоспалительных средств по химической структуре. Противовоспалительные средства стероидной структуры. Механизмы антифлогистического действия препаратов обеих групп. Основные фармакологические эффекты важнейших препаратов. Побочные эффекты и профилактика, показания и противопоказания к применению.

С точки зрения создания противовоспалительных средств большой интерес представляют вещества, влияющие на образование биологически активных веществ из фосфолипидов клеточных мембран клеток, принимающих участие в воспалительном процессе. Основная направленность действия таких веществ сводится к следующему:

1. Ингибирование фосфолипазы А2, контролирующей образование простаноидов (простагландинов, тромбоксана), лейкотриенов и ФАТ; по такому принципу действуют глюкокортикоиды.

2. Ингибирование циклооксигеназы, регулирующей биосинтез простаноидов (НПВС)Парацетамол .

3. Блокада простаноидных рецепторов (например, антагонист тромбоксана сулотробан).

4. Блокада 5-липоксигеназы, участвующей в образовании лейкотриенов (зилеутон).

5. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов (для JITD4 зафирлукаст).

6. Блокада рецепторов, с которыми взаимодействует ФАТ (аналоги ФАТ, алпразолам).

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Классификация по химическому строению

*I группа — НПВС с выраженной противовоспалительной активностью: кислоты/некислоты

*2 группа — НПВС со (слабо)противовоспалительной активностью

обладает довольно слабыми противовоспалительными свойствами (и поэтому не имеет связанных с ними побочных эффектов, характерных для НПВП)

Неизбирательные ингибиторы ЦОГ1 и ЦОГ2

I. Производные салициловой кислоты

Ацетилсалициловая кислота (аспирин, аскофен, цитрамон)

II. Производные антраниловой кислоты .

Мефенамовая кислота Нифлумовая кислота

Флуфенамовая кислота Этофенамат;

III. Производные индолукусной кислоты

Диклофенак натрия (ортофен, вольтарен);

Диклофенак калия (вольтарен – рапид);

V. Производные пропионовой кислоты

Производные анилина (парааминофенола)

Парацетамол (ринза, панадол, эффералган)

Производные гетероарилуксусной кислоты

Селективные ингибиторы ЦОГ2

Пироксикам (хотемин, эразон)

Метамизол (анальгин, дипирон)*

Стероидные противовоспалительные средства (глюкокортикоиды).

1. Природные: Гидрокортизон, Кортизон.

2. Синтетические: Преднизолон, Метилпреднизолон, Дексаметазон. Триамцинолон.

Препараты для местного применения: мази — Преднизолоновая, «Ледекорт», «Фторокорт» (Триамцинолон), «Синафлан» (Флуоцинолона ацетонид), «Лоринден»; выпускаемые в виде аэрозолей для ингаляций Беклометазона дипропионат («Бекотид», «Беклазон»), Ингакорт, Будезонид, Флутиказон.

Все НПВС подавляют только 2-е фазы воспаления: экссудацию и пролиферацию, на альтерацию не действуют (исключением является производные индолуксусной кислоты, которые, стабилизируя клеточные и лизосомальные мембраны, тормозят альтерацию.

действие на экссудацию: образуемые в очаге воспаления ПГ вызывают расширение артериол и спазм венул → развивается стаз крови; активируя фермент гиалуронидазу ПГ, повышают проницаемость сосудистой стенки; ПГ способствуют высвобождению медиаторов воспаления из тучных клеток; ТхА2 вызывая агрегацию тромбоцитов – стимулирует микротромбообразование. Таким образом, НПВС, нарушая синтез ПГ и ТхА2, оказывают антиэкссудативное действие.

действие на пролиферацию: образуемые в очаге воспаления ПГЕ2 активируют фибробласты, увеличивается синтез соединительной ткани. Таким образом, НПВС, угнетая образование ПГЕ2, тормозят пролиферацию.

Боль при воспалении формируется по центральному и периферическому механизмам:

периферический: ПГ повышают чувствительность болевых рецепторов к медиаторам боли, а также увеличивается содержание эндогенных альгогенов в очаге воспаления.

центральный: ПГ принимают участие в проведении болевого импульса от периферии к центру.

Таким образом, НПВС, угнетая образование ПГ, оказывают периферическое и центральное анальгетическое действие, а также, уменьшая воспалительный отёк, снижают механическое раздражение болевых рецепторов и способствуют выработке в ЦНС эндорфинов и энкефалинов

Лихорадка при воспалении формируется по периферическому и центральному механизмам:

периферический: образующиеся в очаге воспаления ПГЕ1 через спинномозговую жидкость достигает центра терморегуляции в гипоталамусе, где снижают теплоотдачу.

центральный: в центре терморегуляции синтезируются ПГ, снижающие теплоотдачу.

Таким образом, НПВС, тормозя образование ПГ, увеличивают теплоотдачу → снижают повышенную температуру тела, на нормальную – не влияют, т.к. не влияют на процессы теплообразования.

Развивается через несколько месяцев постоянного приёма препаратов.

ПГ принимают участие в делении и дифференцировке Т- и В-лимфоцитов и способствуют переходу В-лимфоцитов в плазмоциты.

Таким образом, НПВС, блокируя образование ПГ, оказывают десенсибилизирующее действие.

Характерен для всех препаратов, но в качестве антиагреганта используется только Ацетилсалициловая кислота в дозе 0,325, т.к. именно в этой дозе она тормозит синтез ТхА2 (эндогенного проагреганта). На этом фоне увеличивается количество ПГI2 (простациклин) – эдогенного антиагреганта.

Применение: Для всех групп:

  • Головная боль, зубная боль, дисальгоменорея
  • Артриты, артрозы, миалгии, бурситы, тендовагиниты, люмбишалгия, нефриты, невралгии
  • Коллагенозы (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Бехтерева)
  • Лихорадка

Только для ацетилсалициловой кислоты:

  • Флебиты, тромбофлебиты, варикозное расширение вен
  • ИБС
  • Профилактика инсульта

Гастропатия (ульцерогенное действие)

ПГ отвечают за выработку защитной слизи в желудке и микроциркуляцию в стенке желудка

для профилактики данного осложнения препараты назначают после еды, для лечения применяют синтетический аналог ПГЕ1 – мизопростол

ПГ принимают участие в выведении Na и Н2О из организма

из-за блокады ЦОГ начинает превалировать липооксигеназный путь распада арахидоновой кислоты, в результате которого под действием ЛОГ, образуются лейкотриены (С4, D4, E4) в совокупности представляющие собой МРСА (медленно реагирующую субстанцию анафилаксии)

Кровотечение (обусловлено антиагрегационным действием)

Противопоказания: Гиперчувствительность. Сердечная недостаточность. Язвенная болезнь желудка и 12-персной кишки. Тромбоцитопения. Беременность

4 Properties: analgesic, antypyretic, antiinflam, anticoagulant

× Acid-Base electrolyte disturbances

× Blood dyscrasis & anemia

Paracetamol VS NSAIDs

× little GI irritation and ulceration

× lower incidence of hypersensivity RxN

× no interaction w/ anticoagulants

× less antiinflamatory action

× liver and kidney damage

СПВС противовоспалительный эффект

Противовоспалительное действие. Проявляется угнетением альтерации, экссудации и пролиферации.

  • Индуцируется синтез липокортинов, и, в частности, липомодулина, подавляющего активность фосфолипазы А2.
  • Стабилизируются мембраны клеток и органелл (лизосом).
  • Угнетается высвобождение арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточных мембран и снижается ее метаболизм и образование простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов.
  • Ингибируется гиалуронидаза, расщепляющая основное вещество соединительной ткани.
  • Нарушается деление тучных клеток и стабилизируются их мембраны (уменьшается выброс медиаторов воспаления).
  • Тормозится синтез фактора активации тромбоцитов (ФАТ) и, как следствие, улучшается микроциркуляция (в связи с отсутствием тромбоцитарных микротромбов).
  • Уменьшается продукция Рg Е2 (падает концентрация арахидоновой кислоты) — снижается функция фибробластов (стимулируются Рg Е2).
  • Замедляется синтез коллагена и формирование соединительной ткани.
Читать еще:  Виды опухоли на веке глаза

НПВС СИСТЕМНОГО И МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ: ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА

Ч. 1 Воспаление — это один из наиболее распространенных патологических процессов, который составляет основу очень большого числа заболеваний — от острых респираторных инфекций до тяжелых хронических остеоартритов.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Мультидисциплинарного центра клинических и медицинских исследований Международной школы «Медицина будущего» Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), к.фарм.н.

Воспаление характеризуется следующими основными взаимосвязанными фазами: альтерацией (повреждение ткани), экссудацией (выход жидкой части крови на месте воспаления), клеточной эмиграцией (выход лейкоцитов в зону альтерации) и пролиферацией, восстановлением собственной ткани (регенерация) или соединительной ткани (образование рубца). Классическими внешними симптомами воспаления являются: повышение температуры (лихорадка), покраснение (гиперемия), боль (гипералгия) и тканевой отек.

Воспаление — это защитная реакция тканей и органов организма на повреждение, необходимая для их нормального восстановления и заживления. Основная роль любого воспаления заключается в ограничении и удалении повреждающих факторов комплексом сосудисто–экссудативных и пролиферативных реакций, размножение клеток и восстановление целостности поврежденных тканей c устранением интоксикации организма. Патогенез воспаления представляет собой сложное сочетание гуморальных и эффекторных механизмов, обязательными компонентами которого являются: повреждение клеток и тканей, расстройство микроциркуляции с экссудацией и миграцией клеток крови и развитием защитно–приспособительных процессов. Инфильтрация и клеточная эмиграция фагоцитирующими клетками (макрофагами, нейтрофилоцитами, эозинофилами, базофилами) усиливает активность тканевых ферментов, клеточных элементов, медиаторов и ускоряет тканевой метаболизм.

На месте повреждения повышается сосудистая проницаемость, возникает вазодилатация, что увеличивает проникновение жидкости и клеток в пораженную ткань. В кровь поступает большое количество биологически активных веществ (простагландины, лейкотриены, гистамин, кинины, оксид азота (NO) и др.). В ответ на воспалительные стимулы в печени синтезируются реактанты (белки острой фазы) и антиоксидантные ферменты (супероксиддисмутаза, каталаза).

Воспалительный процесс условно разделяют на острый и хронический. Острый воспалительный процесс — это первоначальная реакция организма на повреждение тканей. Острое воспаление начинается с альтерации и нарушения микроциркуляции. При хроническом воспалении возникает активация макрофагов и пролиферация преобладает над фазой экссудации. Ведущей клеткой острого воспаления является нейтрофил, хронического — активный макрофаг. Острое воспаление заканчивается быстро, через 14 дней. Хроническое течет длительно, иногда в течение всей жизни, потому что макрофаги в очаге воспаления имеют длительный жизненный цикл. При небольшом повреждении тканей, при ранах, заживающих первичным натяжением, воспалительный процесс заканчивается полным восстановлением.

Хроническое воспаление сопровождается высвобождением целого ряда медиаторов, которые не связаны с активацией острого воспаления, в основном цитокинов. При гибели большого количества клеток дефект замещается соединительной тканью с образованием рубца. Может быть избыточное образование рубцовой ткани. Все типы воспаления связаны с активацией иммунной системы и изменения иммунологической реактивности организма.

При повреждении клеток в первую очередь страдают клеточные мембраны, основу которых составляет двойной фосфолипидный слой. Под действием фосфолиазы–А2 образуется арахидоновая кислота — предшественник воспалительных эйкозаноидов. Метаболизм арахидоновой кислоты по циклооксигеназному пути ведет к образованию простагландинов. Вначале из арахидоновой кислоты под действием циклооксигеназы (ЦОГ) синтезируются циклические эндопероксиды, а из нестабильных циклических эндопероксидов далее образуются простагландин E2, простациклин (PGI2), тромбоксан (PGA2) и др. простагландины.

Существует несколько изоформ циклооксигеназы — ЦОГ-1, ЦОГ-2, ЦОГ-3. Постоянно присутствует в большинстве тканей ЦОГ-1, но в разном количестве, и относится к «конституционным» ферментам, регулирующим физиологические эффекты простагландинов. ЦОГ-2 локализуется только в некоторых органах (почках, головном мозге, костях, желудочно–кишечном тракте (ЖКТ), репродуктивных органах) и относится к индуцибельным (адаптивным) ферментам под влиянием иммунных медиаторов — цитокинов. Фермент экспрессируется макрофагами, фибробластами, гладкой сосудистой мускулатурой, эндотелиальными клетками и принимает участие в развитии иммунного ответа в виде развития воспаления с последующей клеточной пролиферацией.

ЦОГ-2 менее токсичен в отношении ЖКТ. ЦОГ-3 локализуется в ЦНС и принимает участие в синтезе простагландинов, играющих важную роль в развитии боли и лихорадки. ЦОГ-3 не принимает участие в развитии воспаления.

Избыточное количество простагландинов Е2 и I2 вызывает расширение сосудов (вазодилатация), увеличивают проницаемость сосудистой стенки, усиливают действие других медиаторов воспаления, таких как гистамин и брадикинин, на проницаемость сосудов. Это приводит к экстравазации (от лат. extra — чрез и vasa — сосуд) плазмы, другими словами — происходит вытекание крови или какой-либо жидкости из сосудов (инфильтрация) в окружающие ткани и возникновение отека тканей. Повышается чувствительность (сенсибилизация) ноцицепторов, что вызывает болевые ощущения. Усиливается хемотаксис (двигательные реакции), что приводит к развитию основных признаков воспаления. Простагландин E2 оказывает стимулирующее действие на центр теплорегуляции в гипоталамусе и повышает температуру тела.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ

В настоящее время для борьбы с воспалением используют многочисленные противовоспалительные средства. Их своевременное применение приводит к уменьшению и ограничению интенсивности воспалительной реакции, тормозит образование, высвобождение и фиксацию медиаторов воспаления и предотвращает образование нефункциональной рубцевой ткани, особенно при хроническом воспалении в жизненно важных органах.

Основными группами противовоспалительных средств являются:

  • нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
  • стероидные противовоспалительные средства — препараты гормонов глюкокортикостероидов (ГКС);
  • гомеопатические противовоспалительные средства;
  • базисные противоревматические средства;
  • противоревматические лекарственные средства других групп, таких как моноклональные антитела, иммунодепрессанты, препараты золота и производные аминохинолина.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) ингибируют ЦОГ и таким образом нарушают образование простагландинов, что и определяет их основные фармакологические эффекты: противовоспалительный, анальгезирующий и жаропонижающий. При умеренных и сильных болях НПВС оказывают более сильный анальгетический эффект, чем препараты «анальгетики–антипиретики».

По убыванию противовоспалительной активности НПВС располагаются в следующем порядке: Индометацин > Флурбипрофен > Диклофенак > Пироксикам > Кетопрофен > Напроксен > Фенилбутазон > Ибупрофен > Ацетилсалициловая кислота.

Важно! Препараты не рекомендуют комбинировать между собой. Одновременный прием двух или трех НПВС не только усиливает противовоспалительное действие, но и повышает риск развития побочных эффектов со стороны ЖКТ (рвота, изъязвление, диарея). Не рекомендуется сочетать эти средства с приемом алкогольных напитков, такая комбинация снижает анальгетический эффект и повышает токсическое действие на печень, почки.

Для системного применения назначают препараты НПВС в виде таблеток, таблеток пролонгированных (ретард) или покрытых кишечнорастворимой оболочкой (для уменьшения изъязвления ЖКТ), сублингвальных таблеток, жевательных таблеток, таблеток шипучих, а также в драже, капсулах, суппозиториях, суспензии оральной во флаконах, в гранулах для приготовления суспезии, для приема внутрь и в виде лиофилизированного порошка для инъекций.

Для предупреждения ночных болей и утренней скованности назначают 1 суппозиторию перед сном, таблетки применяют утром и вечером (пролонгированные — один раз) после приема пищи, запивают стаканом воды. Сублингвальную таблетку запивать не надо — ее следует положить под язык, где она должна раствориться. В тяжелых случаях назначают инъекции — один раз в сутки, при необходимости инъекцию повторяют с интервалом в несколько часов.

Для местного применения (наружного) используют препараты НПВС в виде мази, крема, трансдермальных форм в виде геля или пластыря, глазных капель, аэрозоля. Мазь, гель и крем наносят на болезненный участок тела тонким слоем и слегка втирают 2–3 раза в сутки. При местном применении системная абсорбция низкая, поэтому эффект такой терапии можно оценить только спустя 4 недели. При воспалительных процессах неинфекционной природы, с вовлечением передней камеры глаза, используют глазные капли. Закапывают в конъюнктивальный мешок в оба глаза по 1 капле от 3 до 5 раз в сутки.

Нестероидные противовоспалительные средства объединяют различные химические группы веществ. Их классифицируют на:

√ Высокоселективные необратимые ингибиторы ЦОГ-1 (малые дозы) и неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (большие дозы)

1. Производные салициловой кислоты: Ацетилсалициловая кислота (Аспирин).

√ Неселективные обратимые ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2

2. Хлорированное производноефенилуксусной кислоты: Диклофенак (Вольтарен, Ортофен).

3. Индолуксусной кислоты: Индометацин (Метиндол), Этодолак (Нобедолак).

4. Производныепропионовой кислоты:

  • фенилпропионовой кислоты: Ибупрофен (Долгит, Нурофен, МИГ 400, Фаспик); Кетопрофен (Кетанал, Фастум); Декскетопрофен (Дексалгин);
  • нафтилпропионовой кислоты: Напроксен (Налгезин, Мотрин);
  • пропионовая кислота (фторбифенил): Флурбипрофен (Стрепсилс Интенсив).

5. Хлорированное производное гликолевой кислоты: Ацеклофенак (Аэртал).

6. «Оксикамы»

  • пиридиновое производное бензотиазинкарбоксамида: Пироксикам (Финалгель);
  • пиридиновое производное тиенотиазинкарбоксамида: Теноксикам (Тексамен);
  • пиридиновое производное хлортиенотиазинкарбоксамида: Лорноксикам (Ксефокам).

7. Производное пиразолидина: Фенилбутазон (Бутадион).

8. Гетероциклическое производное глицина: Амтолметин гуацил (Найзилат).

√ Высокоселективные обратимые ингибиторы ЦОГ-2

9. «Коксибы»

  • фторированное производноебензолсульфонамида: Целекоксиб (Целебрекс);
  • хлорированное пиридиновое производное фенилсульфона: Эторикоксиб (Аркоксиа).

√ Преимущественно селективные обратимые ингибиторы ЦОГ-2

10. «Оксикамы«

  • тиазольное производное бензотиазинкарбоксамида: Мелоксикам (Мовалис, Мирлокс).

11. Производное метансульфонанамида: Нимесулид (Найз, Нимулид)

Комбинированные препараты НПВС —Вимово, Диклоген плюс, Диклоран плюс, Индовазин, Наклофен Протект, Некст, Нейродикловит, Паноксен.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector