1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Цели терапии заболевания

Цели терапии заболевания

Поиск и подбор лечения в России и за рубежом

Девять десятых нашего счастья зависит от здоровья.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Болезни сердца и сосудов — ЛЕЧЕНИЕ за ГРАНИЦЕЙ – TreatmentAbroad.ru – 2007

Причины эссенциальной артериальной гипертензии до сих пор не установлены и в настоящее время считается, что это заболевание многофакторное, т.е. у него много причин. Большое значение имеет наследственная предрасположенность. Доказано повышение тонуса мелких артерий в ответ на длительное психоэмоциональное напряжение. Существует теория, что повышенное потребление соли приводит к увеличению объема циркулирующей крови. Ожирение практически всегда сопровождается повышением артериального давления. Более того, в некоторых исследованиях показано, что снижение массы тела на 10 кг приводит к снижению давления минимум на 10 мм рт ст.

На сегодняшний день выделяют три степени АГ. За нормальное артериальное давление принят уровень ниже 130/85 мм рт ст. Уровень артериального давления 130-139/85-89 считается повышенным нормальным.

  • 1 степень АГ: 140-159/90-99
  • 2 степень АГ: 160-179/100-109
  • 3 степень АГ: более 180/110

Диагноз артериальной гипертензии ставится при обнаружении артериального давления выше 140/90 мм рт ст. не менее двух раз при повторных визитах к врачу. Артериальное давление измеряется в положении сидя. У пожилых рекомендуется измерение АД и в положении стоя. Приборы для измерения давления в медицинских учреждениях всегда проверяются и калибруются. Необходимо делать это периодически и с домашними измерителями АД. Кроме степени АГ в диагнозе указывается еще степень риска.

При определении степени риска учитывается очень много факторов: пол, возраст, цифры холестерина в крови, ожирение, наличие заболеваний с АГ у родственников, курение, малоподвижный образ жизни, поражение органов мишеней. Органами-мишенями называются те органы, которые при артериальной гипертензии страдают в первую очередь. Это сердце, головной мозг, почки, сетчатка глаза и сосуды.

Сердце. Так как нагрузка на сердечную мышцу при АГ увеличивается, происходит компенсаторная гипертрофия (увеличение) толщины мышцы сердца левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка считается более важным фактором риска чем сахарный диабет, повышение холестерина в крови и курение. В условиях гипертрофии сердце нуждается в повышенном кровоснабжении, а резерв при АГ сокращается. Поэтому у больных с гипертрофией стенки левого желудочка сердца чаще развиваются инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушения ритма или наступает внезапная коронарная смерть.

Мозг. Уже на ранних стадиях АГ кровоснабжение головного мозга может снижаться. Появляется головная боль, головокружение, снижение работоспособности, шум в голове. В глубоких отделах мозга при длительном течении АГ происходят маленькие инфаркты (лакунарные), из-за нарушенного кровоснабжения масса мозга может уменьшаться. Это проявляется интеллектуальным снижением, нарушениями памяти, в далеко зашедших случаях деменцией (слабоумием).

Почки. Происходит постепенный склероз сосудов и тканей почек. Нарушается их выделительная функция. В крови повышается количество продуктов обмена мочевины, в моче появляется белок. В конечном итоге возможна хроническая почечная недостаточность.

При АГ поражаются также практически все сосуды.

В зависимости от наличия этих факторов риск бывает 1, 2 или 3 степени:

  • 1степень риска (низкий риск) означает, что вероятность сердечно-сосудистых осложнений у этого пациента составляет менее 15% в течение ближайших 10 лет
  • 2 степень риска (средний риск) предполагает вероятность осложнений 15-20% в течение 10 лет
  • 3 степень риска (высокий риск) – 20-30%
  • 4 степень риска (очень высокий риск) предполагает вероятность осложнений более 30% в течение ближайших 10 лет

Лечение артериальной гипертензии

В случае впервые выявленной артериальной гипертензии необходимо провести подробное исследование для исключения других болезней, которые могли вызвать повышение артериального давления, оценить факторы риска. При АГ первой степени и низких степенях риска назначают немедикаментозное лечение. В первую очередь это изменение образа жизни.

Уменьшение употребления поваренной соли до 4,5 г в сутки. Прекратить или хотя бы уменьшить потребление алкоголя до 20-30 г чистого этанола в день для мужчин, что соответствует 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива и 10-20 г чистого этанола для женщин. Отказ от курения. Снизить вес тела. Исследования показывают, что при снижении веса тела на 10 кг артериальное давление снижается на 10 мм рт ст. В пище должно присутствовать много фруктов, овощей, продуктов, богатых калием, кальцием, магнием, морепродуктов. Доказано положительное влияние физической нагрузки на течение артериальной гипертензии.

Если степень АГ выше первой, или при первой степени АГ не удается достигнуть нормализации АД немедикаментозным путем, назначается медикаментозное лечение.

Цель лечения АГ – максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности, что достигается снижением артериального давления до целевых цифр — менее 130/90 и коррекцией других факторов риска. Используется шесть основных классов антигипертензивных препаратов: диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы альфа-1-адренэргических рецепторов и блокаторы рецепторов ангиотензина II. Все они имеют свои показания, противопоказания и назначать их должен только врач с учетом возраста, степени и риска АГ, сопутствующих заболеваний. Препарат должен не только снижать уровень АД, но и облегчать состояние. Если одного препарата недостаточно, могут назначаться комбинации из двух и более препаратов. Пациент не должен забывать, что лечение артериальной гипертензии длительное, практически пожизненное. Если пациент не принимает препараты вовремя или делает перерывы в лечении, он усугубляет свое состояние.

Симптоматическая или вторичная артериальная гипертензия не является самостоятельным заболеванием, а сопровождает другое заболевание и служит его симптомом.

Симптоматические артериальные гипертензии составляют 5-7% от всех артериальных гипертензий. Существует несколько форм вторичных артериальных гипертензий.

Реноваскулярная (почечная) гипертензия. Возникает при сужении почечной артерии, когда в почки поступает недостаточное количество крови и почками синтезируются вещества, повышающие артериальное давление. Сужение почечной артерии происходит при атеросклерозе брюшной части аорты, если перекрывается просвет почечной артерии, атеросклерозе самой почечной артерии с образованием бляшек суживающих ее просвет, закупоркой артерии тромбом, сдавлении артерии опухолью или гематомой, травмой, воспалением стенки почечной артерии.

Возможна врожденная дисплазия почечной артерии, когда одна или две артерии сужены уже с рождения. К возникновению почечной гипертензии приводят также заболевания почек – пиелонефрит, гломерулонефрит, амилоидоз почек. Течение такой артериальной гипертензии во многом зависит от основного заболевания, быстроты и степени закупорки почечной артерии. Больные с реноваскулярной артериальной гипертензией часто чувствуют себя хорошо даже при очень высоких цифрах артериального давления, не теряют работоспособности.

Почечная артериальная гипертензия обычно плохо поддается лечению антигипертензивными препаратами. При обследовании больные могут жаловаться на боли в пояснице, после чего возникает повышение артериального давления. Иногда прослушивается шум над почечной артерией при выслушивании живота. На рентгенограмме могут быть разные размеры почек. При экскреторной и изотопной ренографии снижена выделительная функция одной из почек. Надежное доказательство существовония у больного реноваскулярной гипертензии получают при аортографии и ренальной ангиографии (исследование аорты и почечных артерий при помощи контрастных веществ).

Лечение почечной артериальной гипертензии заключается в лечении основного заболевания.

Эндокринная артериальная гипертензия. Развивается при заболеваниях эндокринной системы феохромоцитоме, первичном гиперальдестеронизме, синдроме Иценко-Кушинга, гиперпаратиреозе (повышенной продукции гормонов паращитовидной железы), гипертиреозе.

Феохромоцитома – опухоль мозгового (внутреннего) вещества надпочечников. Встречается редко, но вызывает тяжелую артериальную гипертензию. Для феохромоцитомы характерны приступы повышения артериального давления или стабильное его повышение. У больного могут быть жалобы на головную боль, потливость, учащенное сердцебиение, нарушение зрения. При приеме резерпина у такого больного может случиться резкое повышение артериального давления. При обследовании у пациента обнаруживают высокое содержание в крови адреналина и норадреналина. Диагностируют феохромоцитому при помощи артериографии почечной артерии или компьютерной томографии. Лечение оперативное.

Читать еще:  Гимнастика и упражнения для улучшения зрения при близорукости

Синдром Иценко-Кушинга развивается в результате увеличения синтеза глюкокортикоидных гормонов корой надпочечников. Симптомы заболевания увеличение массы тела, лунообразное лицо, общая слабость, стрии (растяжки) на боковых поверхностях тела. Диагностируют это заболевание при помощи исследования количества гормонов коры надпочечников в крови, ангиографии или компьютерной томографии. Если синдром Иценко-Кушинга возникает при опухоли коры надпочечников, лечение хирургическое.

Первичный альдестеронизм (синдром Конна) возникает в результате аденомы надпочечника. При этом в надпочечнике производится большое количество альдостерона, гормона регулирующего работу почек. Проявляется повышением артериального давления, головными болями, приступами слабости, онемениями различных участков тела, возникающими из-за снижения количества калия в крови. Постепенно нарушается функция почек. Диагностируют первичный альдестеронизм при помощи ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

Гемодинамическая (механическая) артериальная гипертензия возникает при коарктации аорты, недостаточности аортального клапана, незакрытом артериальном протоке, на поздних стадиях сердечной недостаточности. Чаще всего гемодинамическая артериальная гипертензия возникает при коарктации аорты – врожденном сужении участка аорты. При этом в сосудах отходящих от аорты выше места сужения артериальное давление резко повышено, а в сосудах отходящих ниже места сужения снижено. Для диагностики важна большая разница между артериальным давлением на верхних и нижних конечностях. Окончательно диагноз устанавливается при контрастном исследовании аорты.

Лечение при больших степенях стеноза аорты хирургическое.

Нейрогенная артериальная гипертензия возникает при заболеваниях нервной системы. К повышению артериального давления приводят опухоли головного мозга, инсульты, травмы и повышение внутричерепного давления.

Лекарственная артериальная гипертензия возникает при приеме некоторых медикаментозных препаратов. Это могут быть оральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные средства, эфедрин, стимуляторы нервной деятельности.

8(925) 740-58-05 — СРОЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ за ГРАНИЦЕЙ

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ПАЦИЕНТОВ

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ПАЦИЕНТОВ

Когда мы рекомендуем поддерживающую психотерапию (как, впрочем, и экспрессивную психотерапию или психоанализ), важно еще на консультации или в самом начале терапии достичь ясного понимания основных целей и специфических задач терапии, определить хотя бы одну цель, по поводу которой пациент и терапевт согласны, отделить цели терапии от жизненных целей (Ticho, 1972) и обозначить, что психотерапия есть совместная работа пациента и терапевта. Функция терапевта состоит в том, что он предлагает свои знания, которые могут помочь пациенту лучше понимать себя и свои конфликты и, соответственно, эффективнее работать со своими конфликтами и проблемами в реальности. И поскольку в поддерживающей терапии меньше возможностей для систематического анализа примитивных форм переноса, магических видов восприятия и ожиданий, чем в экспрессивной терапии, именно поэтому тут особенно важно создать рациональную основу для терапии и обозначить рамки реальности, чтобы позже диагностировать в их контексте искажения переноса и работать над ними. Надо четко оговорить, что пациент сам отвечает за свою жизнь; в случае же, когда может понадобиться внешняя поддержка, надо определить ее структуру и уточнить, как эта структура соотносится с психотерапией.

Применяя поддерживающую терапию, можно изменять частоту встреч в соответствии с потребностями – от двух-трех до одного раза в неделю или даже до одной встречи в две недели и реже. Но чем реже встречи, тем важнее оценивать происходящую между сеансами работу пациента с информацией, воспринятой во время общения с терапевтом, и еще более важно, чтобы терапевт активно устанавливал связи между содержанием отдельных сеансов. На самом деле это один из способов работы с механизмом расщепления без опоры на интерпретацию: активное отделение жизни пациента от психотерапии или защитное расщепление, отрывающее один сеанс от другого, можно исследовать с точки зрения реальности задач, которые стоят перед пациентом в терапии. Существенно важно, чтобы терапевт всесторонне исследовал жизнь пациента – его конфликты и взаимодействие с другими людьми вне рамок психотерапии, – и при этом терапевт должен бороться с неопределенностью слов пациента, с недостатком необходимых сведений и с искажениями, которые вносят примитивные механизмы защиты, такие как отрицание, фрагментация эмоциональных переживаний, обесценивание и т. п. Активное исследование жизни пациента, контрастно отличающееся от пассивного согласия терапевта с защитной закрытостью или с неопределенностью пациента, позволяет выявить примитивные механизмы защиты, выполняющие функцию сопротивления, что становится первым шагом к работе с этими защитными действиями.

Хотя изменение частоты встреч придает поддерживающей терапии большую гибкость по сравнению с экспрессивной модальностью, есть опасность, что такие условия будут неадекватны природе задач и целей терапии. Так, например, если пациента заставила обратиться к терапевту проблема, требующая быстрого разрешения, одна встреча в неделю неадекватна его потребности быстро принять важные решения в своей жизни. Встречаясь с пациентом реже раза в неделю, терапевт легко может прийти к мысли, что при таких обстоятельствах не стоит многого ожидать от пациента, а это, в свою очередь, способствует пассивности и паразитической установке пациента по отношению к терапии. Существует опасность, что более редкие сеансы будут восприниматься как “терапия второго сорта”. (Существует, конечно, другая опасность: попытка проводить экспрессивную терапию с частотой раз в неделю или менее, что приводит к неправильному использованию интерпретации, если не к злоупотреблению ею.)

Можно ставить перед собой в поддерживающей терапии различные задачи, от самых больших до весьма скромных, но даже последние могут иногда превышать способности пациента. Перед пациентом, от которого мы не ожидаем в обозримом будущем способности независимо функционировать, можно поставить скромную задачу: автономное функционирование пациента с его ограниченными способностями при постоянной психотерапевтической поддержке. В других случаях поддерживающая терапия ставит задачу помочь пациенту найти себе другую поддерживающую структуру во внешней среде, так что психотерапию можно закончить, когда ей на смену придет другая поддержка (Robert Michels, из личной беседы).

Обычно лучше ставить цели и задачи, направленные на улучшение уровня функционирования и автономии пациента, и переходить к более “опекающим” формам поддерживающей терапии только в том случае, когда способности пациента к сотрудничеству, его интрапсихические и социальные ресурсы недостаточны для выполнения этой большой задачи. Во всех случаях надо внимательно относиться к присутствующей вторичной выгоде терапии в форме социального паразитирования. Сегодня многие пациенты стали “специалистами” по получению места в дневном госпитале или в других подобных учреждениях, где можно получить пристанище и минимальное удовлетворение житейских нужд и где взамен от них не требуют ни ответственности, ни какой-либо активной работы (John Cody, из личной беседы). Некоторые формы психотерапии непреднамеренно способствуют получению таких вторичных выгод.

Цели онкологического лечения

У наших пациентов, впервые столкнувшиеся с онкологическим диагнозом, появляется множество вопросов: что такое, например, адъювантная терапия? Неоадъювантная? Куративная? Паллиативная? Что означает данная схема лечения, и какие последствия возникают при подборе дозы и интервалов приема лекарств? Специалисты всегда будут стремиться к тому, чтобы в каждой ситуации найти правильный метод, а также рассказать пациенту о шансах, цели и условиях лечения.

Читать еще:  Быстрый комплекс упражнений от близорукости

Адъювантная терапия

Термин «адъювантная» используется в том случае, когда наиболее успешный этап лечения (обычно это операция) уже проведен, а дальнейшие шаги (химиотерапия или лучевая терапия) должны теперь улучшить или сделать более достоверным результат лечения. То есть адъювантная терапии – это лечение для подстраховки, повышения безопасности, большей гарантии успеха, предотвращения рецидива. Часто адъювантная химиотерапия используется при раке молочной железы (рак груди), при колокарциноме (рак толстой кишки) и раке прямой кишки (колоректальный рак), в некоторых случаях также при бронхиальной карциноме (рак легких).

При некоторых заболеваниях, к сожалению, по статистике существует риск развития рецидивов в сочетании с метастазами через некоторое время после радикальных операций. Считается, что их вызывают «спящие» раковые клетки. Невозможно предсказать, есть или нет у конкретного пациента данная мелкая диссеминация раковых клеток. Адъювантная терапия всегда проводится на основании статистических данных о возможных рецидивах и возможной пользе адъювантной терапии (статистическая медиана). А поскольку ее делают, когда не удается точно верифицировать опухоль с помощью обычных методов, – не удается и стопроцентно гарантировать достижение цели лечения с их помощью. При этом мы стараемся предоставить нашим пациентам информацию относительно эффективности всех мероприятий.

С адъювантной химиотерапией связано одно важное обязательство: есть научные доказательства того, что АХТ рака груди только в том случае достигает гарантированного статистического результата, когда не происходило выраженного изменения дозировки и времени приема препарата. То есть если пациенты получали полную дозировку препаратов, несмотря на возможные побочные эффекты, а также если не проводилось выраженных изменений времени приема лекарственных препаратов. Поэтому «добрые доктора», которые для лучшей переносимости удлиняют на пару дней сроки лечения, наносят пациентам вред: побочные эффекты уменьшаются, но смысл лечения нивелируется. Считается, что этот принцип относится и к другим протоколам химиотерапии при других заболеваниях.

Неоадъювантная терапия

Перестановка схем лечения, при которой сначала проводят описанную выше адъювантную терапию, а уже после приступают к классическому лечению, которое наиболее эффективно (как правило, хирургическому).

Самый показательный пример – колоректальный рак. Раньше сначала проводили операцию, а затем облучение в качестве дополнительного лечения для обеспечения большей безопасности. Сейчас доказано, что в некоторых случаях лучших результатов можно достигнуть, если в первую очередь провести неоадъювантное (предупредительное) комбинированное лечение (химиотерапия плюс облучение), а только затем операцию.

Эффективность неоадъювантной терапии (в отличие от адъювантной) может быть измерена в каждом конкретном случае, так как отмечается уменьшение размеров опухоли до операции. Однако решение о применении неоадьювантной или адьювантной терапии в каждом конкретном случае принимается на онкологической конференции по каждому пациенту индивидуально. Здесь неуместно применение шаблонов.

Куративная терапия

Схема лечения или последовательность видов лечения (комбинации хирургического лечения, химиотерапии и облучения), направленная на достижение только одной цели: излечение от рака. При этом ради этой приоритетной цели в некоторых случаях не учитываются побочные эффекты, возникающие в ходе лечения.

Паллиативная терапия

Иногда врачи понимают, что не в состоянии окончательно излечить конкретного больного с помощью активных противоопухолевых мероприятий (хирургическое лечение, облучение, химиотерапия, гормональная терапия, антитела и т.д.). В этом случае при применении всех этих методик стоят другие цели: уменьшение боли, увеличение продолжительности жизни, сохранение или улучшение качества жизни. В каждом подобном случае врач и пациент должны тщательно взвесить, должны ли учитываться дополнительные недостатки активного лечения.

В большинстве случаев все вращается вокруг одного вопроса: имеется ли вероятность возникновения побочных эффектов, и оказывают ли они влияние в каждом случае на продолжительность и качество жизни? Не окажется ли лечение хуже, чем сама болезнь?

Внимание, очень важно! Термин «паллиативная терапия» не обязательно означает, что онколог считает, что пациент умрет от рака. Это всего лишь означает, что рак вылечен не будет. Но продолжительность с жизни пациента при этом может быть не меньшей, чем без онкологии. К примеру, средний срок жизни при некоторых видах рака предстательной железы и так называемого «возрастного лейкоза» (хронический лимфоцитарный лейкоз) выше, чем при некоторых сердечно-сосудистые заболеваниях.

Поддерживающая терапия

Иногда врач понимает, что любое активное противоопухолевое воздействие (цитотоксины, облучение, операция и др.) принесет пациенту больше вреда, чем пользы. В этом случае проводятся только поддерживающие мероприятия, такие как обезболивание или переливания крови. В этом случае цель лечения – поддерживающая терапия (но при этом часто данный раздел медицины называют не «паллиативной терапией»).

Как получить консультацию?

  • Позвоните координатору по бесплатному номеру 8 800 707 39 95 и расскажите о своей ситуации.
  • Отправьте комплект медицинских документов, описывающих ваше заболевание и состояние (если их нет, мы подскажем, что делать).
  • Мы БЕСПЛАТНО сделаем перевод документов и предложим варианты лечения.

Лечение

Они состоят в следующем: 1) добиться большего контроля над болью с помощью физических, фармакологических и психологических средств; 2) восстановить, насколько это возможно, нормальное функционирование; 3) снизить уровень дистресса, связанного с болью; 4) обеспечить независимость пациента с помощью управления болью; 5) постепенно снизить количество обращений за помощью к медицинскому персоналу и сократить использование ресурсов.

Прежде всего, для успешной работы требуется, чтобы переживания пациента не вызывали сомнений. Если пациенты чувствуют, что им не верят, или думают, что врач ищет доказательства психопатологии или преднамеренного обмана, они, вероятно, будут отрицать и скрывать психологические события, связанные с болью. И как это ни парадоксально, чрезмерный акцент на психологических факторах может сделать их менее очевидными. B этой ситуации лучше привести примеры обусловленной стрессом головной боли или фантомной боли нижних конечностей. Это поможет выработать общую точку зрения на боль, т. e. представление о том, что боль не является ни простым раздражением периферических нервов, ни «воображаемой» проблемой.

Пациента необходимо попросить описать локализацию боли, ее характер. При этом больные могут использовать такие вызывающие беспокойство образы, как «вдоль моего позвоночника натянута колючая проволока», «удары током» или «в моем животе растет что-то твердое». Также следует выяснить, что усиливает боль, а что облегчает и что, по мнению пациента, является причиной боли. Иногда больной испытывает неловкость и недоговаривает всей правды о том, что его беспокоит. Однако если расспросить, что ему объясняли предыдущие консультанты, и читал ли он сам что-либо по этому поводу (в том числе и на сайтах в Интернете), а также выяснить, что пациент сам думает об этой информации, можно составить общую картину его личных представлений. Позже, в процессе лечения, полезно приводить дословно его высказывания, поскольку они демонстрируют катастрофичное и ошибочное истолкование безопасных явлений (например, онемение и покалывание часто интерпретируются как указание на риск паралича; слабость в коленях — как указание на неизбежную потерю функции). Вопросы о том, стабильна боль или она со временем усиливается, также позволяют понять, как пациент представляет себе модель патологического процесса и чего он ожидает в будущем. Для этих пациентов характерен страх, что «все закончится инвалидным креслом» или же что они будут прикованы к постели, а это несовместимо с их представлениями O жизни.

Читать еще:  Главные причины мешков под глазами

Затем важно оценить, насколько боль ограничивает возможности пациента. Каких занятий он избегает из-за боли, чем он продолжает заниматься, но с трудом и что бфльше не доставляет ему удовольствия из-за боли? Поскольку пациент’отвечает на каждый вопрос, можно рассмотреть каждый вариант сообщаемой боли и выяснить, какие движения или состояния ее усиливают. B примечаниях к руководству DSM-ГѴ в качестве примеров приводятся нарушения, из-за которых невозможно работать или посещать школу; следует также выделить виды работы по дому, досуга, семейной и общественной жизни, а также интимные отношения.

Согласно широко распространенным оценкам хроническая боль в значительной степени сказывается на семейных и дружеских отношениях (Flor, Turk & Scholz, 1987; Roy, 1992). Близкие люди часто испытывают разочарование, не знают, чем помочь, их смущают отсутствие диагноза или противоречивая информация.

Частые обращения за медицинской помощью и применение в большом количестве лекарственных препаратов можно рассматривать как доказательства того, что боль является выражением психологической проблемы. Однако это может также отражать поведение врачей, которые дают множество направлений и назначений. Следует обратить внимание на отношения пациента с его лечащим врачом. Такие вопросы, как «Считаете ли вы, что доктор понимает вашу боль?» или «Чем он вам помог или может помочь?», обычно проясняют ту роль, которую вольно или невольно играет этотдоктор.

• Обучение и информация

Необходимым предварительным условием увеличения физической активности илидвижений, которые, по мнению пациента, могут нанести вред, является позитивное сотрудничество. Лучший способ для этого — предоставить пациентам соответствующую информацию об их заболевании и лечении, избегая уничижительных выражений или категорий, поддерживая и поощряя усилия пациентов, направленные на адаптацию, и в целом проявляя уважение и сострадание к уникальным переживаниям боли каждым.

Излишнее исследование психологического аспекта проблемы может быть неправильно понято, что приведет к скептическому отношению к ценности рекомендаций и к уклонению от лечения, назначенного в таком контексте. Адекватное понимание физиологического аспекта симптоматики, разделяемое пациентом, подкрепляет общий подход к лечению и долгосрочному управлению болью.

• Установка приемлемых и ясных целей

B руководстве по психическим расстройствам DSM-W отмечается, что для скорейшего восстановления необходимы специально запланированные действия, которые выполняются, несмотря на боль. Такая рекомендация смещает центр взаимодействия между доктором и пациентом с выяснения симптомов в сторону действий, направленных на достижение цели. Довольно часто пациенты перечисляют повседневные дела, к выполнению которых надо было бы вернуться, однако эти дела не доставляют им никакого удовольствия. Клиницист должен проследить, чтобы в план входили такие виды деятельности, которые вызывают удовлетворение и, следовательно, быстро закрепляются и выполняются автоматически. B цели часто включают освоение регулярных физических упражнений на растяжку для устранения последствий длительной общей или локальной неподвижности; это происходит гораздо эффективнее, если сопровождается социальными контактами.

• Работа над достижением целей

После того, как пациент признал, что именно страх боли, а не сама боль делает его нетрудоспособным, страх преодолевается с помощью программы постепенного воздействия, которая помогает удерживать новый уровень физической активности в безопасных границах, поскольку каждый шаг тщательно запланирован и не превышает физических возможностей пациента. Это также важно для преодоления страхов клинициста, ведущего наблюдение, на которого пациент тоже оказывает влияние. Проведение постепенного воздействия в присутствии клинициста является полезной частью лечения, и не в последнюю очередь потому, что помогает выявить «реальные представления», которые часто поддерживают страхи.

Если согласие на психотерапию получено, лучше всего использовать когнитивно-поведенческие методики (Morley, Eccleston & Williams, 1999). Эти подходыможно использовать одновременно с физическими и фармакологическими методами лечения.

При этом важно, чтобы методики, используемые одновременно, преследовали одни и те же цели. Часто страхи пациентов сосредоточены на повреждении, усиливающейся боли и ее ближайших и отдаленных последствиях. B этой ситуации можно предложить следующее. Попросить пациентов объяснить, что они подразумевают под «невозможностью приспособиться», если боль станет еще сильнее (это может выявить боязнь пациента утратить психическое здоровье). Спросить о самом худшем, что может произойти в связи с повреждением или болью. Попросить пациента оценить риск до и после каждого этапа программы постепенного воздействия.

Затем можно помочь пациентам выработать более точные и полезные установки в ответ на катастрофичные предсказания или самоуничижительные суждения («Я оказался на свалке»), на ошибочное принятие эмоций за факты («Я чувствую себя беспомощным — я беспомощен»), и на прочие доказательства искаженных представлений. Это также касается трудностей в связи с необходимостью обратиться за помощью или принять помощь от окружающих. Пациенты могут эффективно обдумать, как они выражают боль и связанные с этим потребности, опровергнуть неадекватные рассуждения о том, что помощь их унижает, и совершенствовать коммуникативные навыки.

• Введение долгосрочного самоуправления

Основная цель лечения состоит в том, что пациент управляет своим состоянием и прекращает демонстрировать хронические симптомы в надежде, что когда-нибудь они будут окончательно излечены.

Потребность в доверии и понимании лучше всего удовлетворяется в социальном и семейном окружении пациента. Следует помнить, что методы и принципы лечения не являются собственностью врачей и психологов. Предвидение «черной полосы» следует рассматривать с позитивной точки зрения — как возможность для пациента лучше к этому подготовиться. Следует добиться того, чтобы OH не концентрировал внимание на лечении и скептически относился к обещаниям полного излечения; это поможет пациенту принять наилучшее решение.

Докторам, чтобы эффективно разобраться с тревожностью пациентов, прежде всего необходимо разобраться со своими собственными опасениями. Иначе у них может возникнуть склонность к смешанным сообщениям, например, с одной стороны, врачи говорят пациенту, что у него нет ничего страшного и ему не о чем беспокоиться, а с другой — направляют его на обследование и назначают лечение «на всякий случай». Создание и повторение позитивной биопсихосо- циальной формулировки проблемы боли может помочь как доктору, так и пациенту.

• Организация медицинской помощи

Оптимальное лечение должно проводиться на регулярной основе, а не в зависимости от усиления боли. Необходим четкий план действий, известный нескольким специалистам, между которыми налажена эффективная связь (психолог, невролог, терапевт, физиотерапевт). Очевидное признание достижений пациента, несмотря на боль, может стать мощным подкрепляющим фактором и способствовать укреплению уверенности в себе. Наоборот, выраженная озабоченность со стороны врача безопасностью плана или продолжение обследований и рекомендации по управлению болью, подорвут активность и уверенность пациента.

Разумное применение когнитивных и поведенческих методов управления болью, выбранных на основании преобладающих проблем и потребностей пациентов и разработанных с учетом их сильных сторон и ресурсов их окружения, является лучшим вариантом лечения.

Оно включает применение антидепрессантов, транквилизаторов, нейролептиков в зависимости от характера и выраженности психопатологии. Из антидепрессантов полезны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), особенно в тех случаях, когда пациент страдает паническим и/или депрессивным расстройством. Важно соблюдать правила их применения Сдлительность не менее 6 мес и регулярность приема).

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector